# 當車禍造成嚴重創傷的病人送到急診出現：脈搏 124 次／分、呼吸 32 次／分胸部起伏明顯，血壓130/100 mmHg、皮膚溼且冰冷、尿量減少、呈現呼吸性鹼中毒情形，下列休克階段的分期，何者正確？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=233005  
> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

當車禍造成嚴重創傷的病人送到急診出現：脈搏 124 次／分、呼吸 32 次／分胸部起伏明顯，血壓130/100 mmHg、皮膚溼且冰冷、尿量減少、呈現呼吸性鹼中毒情形，下列休克階段的分期，何者正確？

## 選項

1. 早期
2. 代償期 **✔ 正確答案**
3. 進行期
4. 不可逆期

**正確答案: 2**

## 解析

病人出現脈搏加快、呼吸加快、皮膚濕冷、尿量減少，但「血壓尚能維持」（130/100 mmHg），此為休克「代償期」的表現（交感神經興奮）。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是休克 (Shock)的分期與臨床表徵。正確答案是「代償期」，因為病人雖然出現心搏過速、呼吸急促、皮膚濕冷、尿量減少等交感神經興奮與組織灌流不足的徵象，但血壓仍維持在正常範圍（130/100 mmHg），這是代償期最關鍵的判斷依據。休克早期（又稱初始期）通常無明顯症狀，而進行期與不可逆期則會出現明顯低血壓與多重器官衰竭。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：休克是組織灌流不足導致細胞缺氧的狀態。在代償期，身體啟動代償機制：交感神經系統 (Sympathetic Nervous System)興奮，釋放兒茶酚胺（如腎上腺素、正腎上腺素），導致心搏過速 (Tachycardia)、周邊血管收縮（故皮膚濕冷）、呼吸加快以增加氧氣攝取。此時，心輸出量與血管阻力增加，尚能勉強維持血壓在正常範圍。題中提到的呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)，是因過度換氣（呼吸32次/分）導致二氧化碳過度排出所致。尿量減少則是腎臟血流減少、腎素-血管張力素-醛固酮系統被激活以保留水分與鈉離子的結果。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 早期：此期又稱「初始期」，細胞雖已開始缺氧，但身體代償機制足以完全彌補，臨床上幾乎沒有明顯症狀，生命徵象通常正常。病人已有明顯症狀，故不屬於此期。
2. 代償期：**正確答案**。身體代償機制正在運作，出現心搏過速、呼吸急促、皮膚濕冷、尿少等徵象，但血壓尚能維持。完全符合題幹描述。
3. 進行期：又稱「失代償期」。此時代償機制失效，開始出現低血壓 (Hypotension)（收縮壓通常 < 90 mmHg）、意識狀態改變（如混亂、嗜睡）、明顯的組織灌流不足（如發紺、無尿）。題中血壓130/100 mmHg不符合此期。
4. 不可逆期：細胞損傷已達不可逆程度，即使給予大量輸液與升壓劑，也無法恢復組織灌流，會進展到多重器官衰竭與死亡。血壓極低，對治療無反應。

高頻考點整理：休克四分期（早期、代償期、進行期、不可逆期）的關鍵區別 / 各類休克（低血容性、心因性、分佈性、阻塞性）的病因與處置原則 / 休克病人的護理評估重點（意識、生命徵象、尿量、皮膚）
記憶口訣：「**代償拼命撐，血壓還正常；一旦撐不住，血壓往下掉（進行期）**」
延伸學習：建議複習「創傷性休克」的處置流程（如初級評估ABCDE、大量輸液復甦）以及「敗血性休克」的診斷標準（SOFA score, qSOFA）。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣急診室，接到一位嚴重創傷病人，呈現上述代償期休克表徵時，護理師應立即執行：

1. **評估 (Assessment)**：持續監測生命徵象（特別是血壓趨勢）、意識狀態（GCS）、尿量（放置導尿管監測每小時尿量，目標 > 0.5 mL/kg/hr）、皮膚溫度與顏色、周邊脈搏強度。同時評估傷口與出血來源。

2. **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output)、組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion)、體液容積缺失 (Deficient Fluid Volume)。

3. **護理計畫與措施**：建立兩條大號靜脈導管（如16-18號），開始快速輸注等張晶質溶液 (Isotonic Crystalloids)（如生理食鹽水Normal Saline或林格氏液Lactated Ringer's）。協助醫師進行必要檢查（如FAST超音波、X光）。讓病人平躺，若無脊椎損傷疑慮可抬高下肢。給予氧氣，維持SpO2 > 94%。注意保暖（因皮膚濕冷）。

4. **跨專業合作**：立即通知急診醫師與外傷團隊。準備輸血 (Blood Transfusion)相關用品（如O型陰性血、加溫輸液器）。若血壓開始下降（進入進行期），需準備升壓劑（如Dopamine, Norepinephrine）。

5. **病人衛教**：此時病人可能焦慮，需簡短安撫：「我們正在為您快速輸液，幫助穩定血壓，請盡量保持不動。」對家屬說明：「病人目前血壓還穩定，但身體正在全力代償創傷的影響，我們會密切監控，必要時會輸血。」

護理安全提醒：易混淆！代償期休克病人「血壓正常」是假象，切勿掉以輕心！必須持續監測，因為病情可能迅速惡化。輸液復甦時，需監測是否有肺水腫 (Pulmonary Edema)跡象（呼吸更喘、出現囉音）。

國考陷阱提醒：國考常以「血壓是否正常」作為區分代償期與進行期的關鍵。記住：**有症狀（心搏過速、濕冷）但血壓正常 → 代償期；有症狀且血壓下降 → 進行期**。題幹若描述血壓「開始下降」或「偏低」，就要選進行期。

## 重要概念

- **休克** — 一種因有效循環血量不足，導致組織灌流減少、細胞缺氧的危及生命狀態。
- **代償期休克 (Compensatory Shock)** — 休克的分期之一，身體透過交感神經興奮等機制（如心搏過速、血管收縮）嘗試維持血壓與重要器官灌流，此時血壓尚在正常範圍，但已出現代償症狀。
- **呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)** — 因過度換氣導致動脈血中二氧化碳分壓 (PaCO2) 過低，pH值上升的酸鹼失衡狀態。常見於焦慮、疼痛、休克早期代償性呼吸加快時。
- **組織灌流 (Tissue Perfusion)** — 血液流經身體組織，提供氧氣與養分並帶走代謝廢物的過程。休克的核心問題即是組織灌流不足。
- **心搏過速** — 指成人靜息心率每分鐘超過100次。在休克代償期，這是身體增加心輸出量以維持血壓的重要代償機制。

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