# 有關心臟節律器放置術後護理措施之敘述，下列何者不適宜？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關心臟節律器放置術後護理措施之敘述，下列何者不適宜？

## 選項

1. 心電圖上出現心室激搏波（spike）時，應立即通知醫師 **✔ 正確答案**
2. 每日評估植入處傷口有無發炎、血腫情形
3. 術後隔日，植入側的手臂宜避免抬高的關節運動
4. 術後第一小時應每 15 分鐘評估生命徵象代號：3102頁次：8－4

**正確答案: 1**

## 解析

心室激搏波（Spike）是節律器「正常」放電的訊號，在心電圖上看到 Spike 緊接著P波或QRS波，代表節律器「功能良好」，(A)「立即通知醫師」是不必要的。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是永久性心臟節律器 (Permanent Pacemaker) 植入術後的護理措施。正確答案為選項1，因為它描述了一個「不適宜」的措施。節律器放電產生的心室激搏波 (Spike) 是節律器「正常運作」的表現，並非異常，因此不需要立即通知醫師。護理師必須能區分節律器的正常與異常功能。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：心臟節律器透過電極導線偵測心臟自身的電氣活動，當心跳過慢（例如：病竇症候群 (Sick Sinus Syndrome)、完全性房室傳導阻滯 (Complete AV Block)）時，節律器會發出電刺激（Spike）來帶動心臟收縮。在心電圖上，Spike 是一個垂直的短線，緊接著會出現一個被帶動的 P 波（心房節律器）或 QRS 波（心室節律器）。護理重點在於確保節律器功能正常、預防植入部位併發症（如感染、血腫、導線移位），並指導病人術後活動限制。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- 易混淆！ 選項1（不適宜）：心室激搏波 (Spike) 是節律器「正常放電」的訊號，代表節律器正在執行其功能。護理師應持續監測心電圖，確認Spike後有伴隨適當的心室收縮（QRS波）。只有在出現「節律器功能不良 (Pacemaker Malfunction)」的徵象，如：有Spike但沒有後續的心室收縮（失獲，Failure to capture）、或該有心跳時卻沒有Spike（失感，Failure to sense）時，才需要立即通知醫師。

- 選項2（適宜）：每日評估植入處（通常在鎖骨下）傷口有無發炎 (Inflammation)、血腫 (Hematoma)、滲液或感染跡象，是預防術後感染與早期發現併發症的標準護理措施。

- 選項3（適宜）：術後初期（通常24-48小時），植入側的手臂應避免過度活動、高舉過肩或提重物，目的是防止導線 (Lead) 移位或傷口出血。關節運動應溫和，並遵循醫囑逐步進行。

- 選項4（適宜）：術後第一小時屬於密切觀察期，應頻繁監測生命徵象（如每15分鐘），以早期發現出血、氣胸 (Pneumothorax)、心律不整等潛在併發症。之後視病人狀況逐漸拉長監測間隔。

高頻考點整理：
1. 節律器功能不良的三大表徵：**失感 (Failure to sense)**、**失獲 (Failure to capture)**、**過度感應 (Oversensing)**。

2. 永久性節律器術後病人衛教重點：避免靠近強磁場（如MRI、大型馬達）、隨身攜帶節律器識別卡、定期回門診追蹤節律器功能。

3. 暫時性與永久性節律器的護理差異：暫時性節律器導線外露，需嚴格無菌、固定妥當，並隨時備有電池。

記憶口訣：
「Spike出現莫驚慌，節律器在正常忙；

失感失獲才通報，傷口手臂要顧好。」

延伸學習：建議複習「心律不整的護理」章節，特別是各種傳導阻滯的心電圖特徵，以及自動體外心臟去顫器 (Automated Implantable Cardioverter-Defibrillator, AICD) 的護理要點。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的病房，護理師照顧一位剛完成永久性心臟節律器植入術的伯伯。你的護理計畫應包含：

**評估 (Assessment)**：持續監測心電圖，確認節律器功能（Spike後是否有QRS波？心律是否規則？）。評估植入處敷料是否乾燥、無滲血滲液，觀察皮膚有無紅、腫、熱、痛。監測生命徵象，特別是呼吸音（聽診雙側肺野，排除氣胸）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性感染/與侵入性裝置植入有關；身體活動功能障礙/與術後活動限制有關；知識缺失/對節律器術後照護與注意事項不了解。

**護理措施 (Nursing Interventions)**：嚴格執行無菌技術進行傷口護理；教導病人植入側手臂的活動限制（如：一週內勿提重物、勿高舉過肩）；提供節律器衛教手冊與識別卡。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若心電圖監測發現節律器失獲（有Spike但無QRS波）或病人主訴頭暈、昏厥，應立即通知心臟科醫師，並準備急救設備。安排節律器功能檢測（Pacemaker Interrogation）。

**病人衛教 (Patient Education)**：「伯伯，這個機器（節律器）會幫你的心跳維持正常速度，心電圖上那個小尖波（Spike）就是它在工作的訊號，不用擔心。傷口要保持乾燥，這隻手暫時不要舉高或拿重的東西。以後要避開很強的磁場，像做MRI前一定要告訴醫生你有裝節律器。這張卡片要隨身帶著。」

護理安全提醒：
1. **用藥安全**：病人可能同時服用抗凝血劑，須密切觀察傷口出血情形。

2. **跌倒預防**：術後病人可能因心律不穩或藥物作用感到頭暈，下床活動需有人陪伴。

3. 感染控制：傷口護理是預防裝置相關感染 (Device-related Infection) 的關鍵，一旦感染可能需移除整個節律器系統，非常嚴重。

國考陷阱提醒：
注意！國考常混淆「正常Spike」與「節律器功能異常」的處置。看到「Spike」就選「通知醫師」是常見的誘答陷阱。務必記住：Spike是正常的，功能異常（失感、失獲）才需要緊急處理。

## 重要概念

- **永久性心臟節律器 (Permanent Pacemaker)** — 一種植入於皮下（通常鎖骨下）的電子裝置，透過導線連接至心臟，當偵測到心跳過慢或停頓時，會發出電刺激以維持適當的心率與心律。
- **心室激搏波** — 在心電圖上顯示的一個垂直短線，代表心臟節律器正在發出電刺激。是節律器正常運作的標誌，應緊接著一個被帶動的P波或QRS波。
- **節律器功能不良 (Pacemaker Malfunction)** — 節律器無法正常運作，常見類型包括：失感（無法感應到心臟自身電活動）、失獲（發出Spike但無法帶動心臟收縮）、過度感應（感應到不該感應的訊號而抑制放電）。
- **病竇症候群 (Sick Sinus Syndrome)** — 心臟的天然節律點（竇房結）功能異常，導致心跳過慢、過快或交替出現，是植入永久性心臟節律器的常見適應症之一。
- **完全性房室傳導阻滯 (Complete AV Block)** — 心房與心室之間的電氣傳導完全中斷，導致心房與心室各自獨立跳動，心室率通常很慢，是植入永久性心臟節律器的明確適應症。

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