# 有關 Braden 壓傷風險評估量表，其評估項目下列何者除外？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232893  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關 Braden 壓傷風險評估量表，其評估項目下列何者除外？

## 選項

1. 活動情況
2. 皮膚潮濕度
3. 營養狀況
4. 年齡因素 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

Braden 壓傷評估量表包含：感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力與剪力，共六項。「年齡」本身不是其直接評估項目。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是壓瘡 (Pressure Injury)預防中，最常使用的Braden壓傷風險評估量表 (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk)的評估項目。正確答案為選項4「年齡因素」，因為它並非Braden量表的六個正式評估項目之一。Braden量表旨在評估個案「當下」的生理與活動狀態，而非年齡這類人口學因素。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：Braden量表是護理臨床上預測壓瘡風險的黃金標準工具。其理論基礎是：當皮膚及皮下組織所受的壓力 (Pressure)與剪力 (Shear)超過微血管關閉壓力（約32 mmHg），且持續時間過長，就會導致組織缺血、缺氧，進而形成壓瘡。量表透過六個面向量化風險：感覺知覺 (Sensory Perception)、皮膚潮濕度 (Moisture)、活動能力 (Activity)、移動能力 (Mobility)、營養狀況 (Nutrition)、摩擦力與剪力 (Friction & Shear)。總分範圍為6-23分，分數越低表示風險越高。雖然年齡是壓瘡的危險因子之一（因皮膚彈性、組織修復能力隨年齡下降），但Braden量表選擇的是更直接、可變動的臨床指標來進行動態評估。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 活動情況 (Activity)：**正確項目**。評估個案下床活動的程度（如：可自由走動、需協助下床、臥床）。
2. 皮膚潮濕度 (Moisture)：**正確項目**。評估皮膚暴露於潮濕（如：汗液、尿液、滲液）的頻率與程度，潮濕會使皮膚角質層軟化，更容易受損。
3. 營養狀況 (Nutrition)：**正確項目**。評估日常食物攝取情形，營養不良（特別是蛋白質、維生素C、鋅缺乏）會延緩組織修復，增加壓瘡風險。
4. 年齡因素 (Age)：**錯誤項目**。雖然高齡是危險因子，但Braden量表並未將年齡列為獨立評分項目。臨床上，對於高齡者，護理師應更積極地運用Braden量表評估，但年齡本身不計分。

高頻考點整理：
1. Braden量表六個評估項目：口訣「**感濕動移營摩**」（感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦力/剪力）。
2. 壓瘡分級 (Pressure Injury Staging)：國考常考第Ⅰ期（皮膚完整，有指壓不變白的紅斑）與第Ⅱ期（部分皮層缺損，可見表淺開放性潰瘍或水泡）。
3. 壓瘡預防措施：至少每2小時翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔乾燥、提供足夠營養與水分、避免拖行病人以減少摩擦力與剪力。

記憶口訣：
「Braden壓傷評估表，六項指標要記牢：**感覺潮濕和活動，移動營養加摩擦**。年齡雖是危險因，不在表內別混淆。」

延伸學習：
可對照另一常用評估工具Norton壓瘡風險評估量表 (Norton Scale)，其項目包含：身體狀況、精神狀態、活動力、移動力、失禁，共五項。比較兩者異同，也是國考可能考點。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院，特別是內外科病房或長期照護機構，壓瘡預防是護理品質的重要指標。護理師對新入院、術後或活動受限的病人，應在24小時內完成首次Braden量表評估，之後定期（如每班或每日）重新評估。

- **護理評估 (Assessment)**：除了使用Braden量表，還需實際檢視病人皮膚（尤其是骨突處：薦骨、腳跟、股骨大轉子、手肘等），注意有無發紅、破皮、水泡或硬結。

- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：常見診斷為「皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損之風險 (Impaired Skin Integrity/Risk for Impaired Skin Integrity)」，相關因素為壓力、剪力、潮濕、營養不良等。

- **護理計畫 (Nursing Care Plan)**：目標是維持皮膚完整。措施包括：制定翻身計畫並確實執行（可使用翻身記錄表）、使用減壓輔具（如氣墊床、凝膠墊）、保持床單平整乾燥、執行溫和皮膚照護（使用中性清潔劑、避免用力摩擦）、與營養師合作確保足夠蛋白質與熱量攝取。

- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：當Braden評分顯示高風險（如≤12分），或已出現壓瘡時，應通知醫師，並可能需要會診傷口護理師 (WOCN)、營養師共同照護。

- **病人衛教 (Patient Education)**：教導病人及家屬壓瘡的危險性，示範正確的翻身技巧，強調營養的重要性（多吃魚、肉、蛋、豆類），並鼓勵在能力範圍內多活動。

護理安全提醒：
**翻身時嚴禁使用「拖、拉」動作**，應抬起病人身體或使用移位輔具（如移位板、移位巾），以減少對皮膚的摩擦力與剪力，這是預防壓瘡的關鍵！

國考陷阱提醒：
注意！國考有時會將其他壓瘡危險因子（如：年齡、糖尿病、周邊血管疾病、低血壓、使用類固醇等）混入選項中。務必記住：**Braden量表只評估那六項**。其他是臨床綜合判斷的參考，但非量表評分項目。

## 重要概念

- **Braden壓傷風險評估量表 (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk)** — 用於預測病人發生壓瘡（壓力性損傷）風險的標準化護理評估工具。包含六個項目：感覺知覺、皮膚潮濕度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力與剪力。總分6-23分，分數越低表示風險越高。
- **壓瘡 (Pressure Injury)** — 又稱壓力性損傷、褥瘡。指皮膚和/或皮下軟組織因長時間受壓力、或壓力合併剪力，導致局部損傷。通常發生在骨突處，依組織受損深度分為四期（第Ⅰ期至第Ⅳ期）。
- **摩擦力** — 當皮膚在粗糙表面（如床單）上移動時，兩個接觸面相互摩擦所產生的力。會導致表皮層磨損、破皮，增加壓瘡形成的風險。
- **剪力** — 當皮膚保持固定（如因摩擦力），而皮下組織與骨骼因重力或姿勢改變而移動時，所產生的平行切力。會扭曲並阻塞皮下的微血管，導致深層組織缺血壞死，是形成深層壓瘡的重要機制。
- **營養狀況** — 在Braden量表中，此項目評估病人日常的食物攝取模式。營養不良，特別是蛋白質、熱量、維生素與礦物質攝取不足，會顯著降低組織的修復與耐受壓力能力，是壓瘡形成與癒合不良的關鍵因素。

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