# 急診室接到重大車禍傷患，到院時意識不清，血壓只有 70/35 mmHg，懷疑內出血，下列敘述何者正確？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232887  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

急診室接到重大車禍傷患，到院時意識不清，血壓只有 70/35 mmHg，懷疑內出血，下列敘述何者正確？

## 選項

1. 需雙手同時按壓頸動脈測量脈動
2. 因脈動過速而出現高壓脈的狀況
3. 脈波微弱做觸診會有摸不到情況 **✔ 正確答案**
4. 脈搏震幅交替產生強弱不穩狀態

**正確答案: 3**

## 解析

血壓極低（70/35mmHg）代表休克狀態，循環血量嚴重不足，會導致周邊脈搏（如橈動脈）「微弱」甚至「觸摸不到」。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是低血容性休克 (Hypovolemic Shock) 病人的生命徵象評估，特別是脈搏的變化。正確答案為選項3，因為在嚴重休克、血壓極低（70/35 mmHg）時，周邊組織灌流極度不足，導致橈動脈等周邊脈搏變得非常微弱甚至無法觸摸到，這在臨床上稱為絲脈 (Thready Pulse)。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：重大創傷導致內出血，造成低血容性休克。其病理生理機轉為：循環血量急遽減少 → 心輸出量下降 → 血壓下降 → 身體代償機制啟動（交感神經興奮、釋放兒茶酚胺）→ 心跳加快、周邊血管收縮以維持重要器官（腦、心臟）的灌流。然而，當失血量過大、代償失效時，血壓會顯著下降，導致連周邊血管的收縮都無法維持足夠的壓力，因此遠端（如橈動脈）的脈搏會變得極度微弱甚至消失。護理重點在於快速評估、建立靜脈輸液管路、輸注晶體或膠體溶液、準備輸血、監測意識與尿量。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 錯誤。 測量脈搏時，禁止同時按壓雙側頸動脈，因為這可能刺激頸動脈竇，引發心搏過緩，甚至心跳停止。正確測量頸動脈脈搏應使用食指與中指，輕觸單側頸動脈（通常先測量靠近檢查者的一側）。
2. 錯誤。 此描述矛盾。在低血容性休克代償期，會出現「心搏過速」與「窄脈壓 (Narrow Pulse Pressure)」（即收縮壓與舒張壓差距變小），而非「高壓脈」。高壓脈（或稱洪脈，Bounding Pulse）常見於發燒、貧血、主動脈瓣閉鎖不全等心輸出量增加的狀況。
3. 正確。 如考點分析所述，嚴重休克時，周邊脈搏（如橈動脈）因灌流極差，會變得非常微弱（絲脈），甚至完全觸摸不到。此時應立即評估中央脈搏（如頸動脈、股動脈）。
4. 錯誤。 描述的是「交替脈 (Pulsus Alternans)」，即脈搏強弱交替出現，常見於嚴重的左心室衰竭，而非低血容性休克的典型表現。

高頻考點整理：休克的分類與臨床表徵 / 低血容性休克的緊急處置與輸液復甦原則 / 不同脈搏特性（絲脈、洪脈、交替脈、奇脈）的臨床意義
記憶口訣：「休克低血壓，周邊脈搏弱到摸不到，快找中央脈（頸/股動脈）！」「測頸動脈，一次一邊，千萬別兩邊一起壓！」
延伸學習：建議複習各類休克（心因性、敗血性、神經性、過敏性）的病理機轉與處置差異，以及高級心臟救命術 (ACLS) 中對於無脈性病人的處理流程。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣急診室，接到此類重大創傷合併休克跡象的個案，護理師應立即啟動創傷團隊反應，並執行以下步驟：
**評估 (Assessment)**：使用初級評估 (Primary Survey) ABCDE：確保氣道 (Airway)、呼吸 (Breathing)、循環 (Circulation) — 此時應立即評估中央脈搏（頸動脈/股動脈），而非浪費時間在可能摸不到的橈動脈。同時快速檢查意識程度、膚色、體溫、 capillary refill time（>2秒為異常）。
**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) 與循環血量不足有關 / 組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion) 與低血壓有關。
**護理計畫與措施**：
1. 立即建立 兩條大管徑 (large-bore, 如 16-18G) 的靜脈輸液管路。
2. 快速輸注等張晶體溶液（如 Normal Saline 或 Lactated Ringer's solution）。
3. 遵醫囑準備輸血（Type O negative 或 cross-matched blood）。
4. 持續監測生命徵象、意識狀態、尿量（放置導尿管，目標 >0.5 mL/kg/hr）。
**跨專業合作**：立即通知急診醫師與麻醉科（可能需要插管）。準備急救車 (Crash Cart)、升壓劑、並聯絡血庫。若對輸液復甦無反應，需準備送往手術室或介入性放射科進行止血。
**病人衛教**：此時情況危急，衛教重點在於簡短向意識清醒的家屬說明病況危急性與即將進行的緊急處置，以取得理解與合作。

護理安全提醒：易混淆！ 測量脈搏的安全性是國考陷阱。絕對禁止同時壓雙側頸動脈。在休克病人身上，若周邊脈搏摸不到，應在5-10秒內評估中央脈搏，若中央脈搏也消失，須立即啟動心肺復甦術 (CPR)。

國考陷阱提醒：國考常將各種異常脈搏的特性（洪脈、絲脈、交替脈、奇脈）與錯誤的臨床情境配對出題。務必記清楚：「絲脈」對應「休克、低血壓」；「洪脈」對應「高心輸出量狀態」；「交替脈」對應「左心衰竭」；「奇脈」對應「心包膜填塞、氣喘重積狀態」。

## 重要概念

- **低血容性休克 (Hypovolemic Shock)** — 由於血液、血漿或體液大量流失，導致循環血量急遽減少，心輸出量下降，無法滿足組織代謝需求的休克狀態。常見原因包括創傷出血、腸胃道出血、嚴重燒傷等。
- **絲脈 (Thready Pulse)** — 一種脈搏特性，感覺細弱如絲，且容易消失。常見於嚴重休克、低血壓或瀕死病人，反映周邊組織灌流極度不足。
- **窄脈壓 (Narrow Pulse Pressure)** — 指收縮壓與舒張壓之間的差距變小（通常小於 25-30 mmHg）。在低血容性休克代償期，因周邊血管強烈收縮使舒張壓上升，而心輸出量減少使收縮壓下降，導致脈壓變窄。
- **交替脈 (Pulsus Alternans)** — 一種異常脈搏，其特徵是脈搏的強度規律地交替出現強與弱，但節律仍規則。這是嚴重左心室功能不全（如鬱血性心衰竭）的徵象。
- **初級評估 (Primary Survey)** — 在急診或創傷情境中，用以快速識別並處理立即性生命威脅的系統性評估流程，遵循 ABCDE 順序：氣道 (Airway)、呼吸 (Breathing)、循環 (Circulation)、失能 (Disability，神經學評估)、暴露與環境控制 (Exposure/Environmental control)。

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