# 張女士因肺癌，術後醫囑開立 FFP 2U St.，在輸注過程中，出現頭暈、呼吸困難、血壓下降，下列之立即處置何者最適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232871  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

張女士因肺癌，術後醫囑開立 FFP 2U St.，在輸注過程中，出現頭暈、呼吸困難、血壓下降，下列之立即處置何者最適當？

## 選項

1. 此現象為正常的反應，持續輸血
2. 調慢輸血滴速，立刻跑回護理站通知護理長
3. 調慢輸血滴速，馬上給予利尿劑及氧氣
4. 立刻停止輸血，並使用 0.9% N/S 維持靜脈輸液管路通暢代號：2102頁次：8－4 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

病人出現頭暈、呼吸困難、血壓下降，為「輸血反應」的典型症狀。應「立即停止輸血」，更換為 N/S 保持管路通暢，並通知醫師。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是輸血反應 (Transfusion Reaction)的立即處置原則。題幹中張女士在輸注新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP)過程中，出現頭暈、呼吸困難、血壓下降，這些是典型的急性溶血性輸血反應 (Acute Hemolytic Transfusion Reaction)或嚴重過敏反應 (Anaphylactic Reaction)的症狀。正確答案為「立刻停止輸血，並使用0.9% N/S 維持靜脈輸液管路通暢」，這是處理任何疑似輸血反應的黃金標準第一步，目的是停止輸入可能有害的血液製品，並保持靜脈管路暢通以利後續急救給藥。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：輸血反應的病理生理機轉依類型而異。急性溶血反應常因ABO血型不合引起，導致捐血者的紅血球在受血者體內被破壞，釋放出游離血紅素，可能引發瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)、低血壓、腎衰竭等嚴重後果。嚴重過敏反應則與受血者對血漿中的蛋白質過敏有關。護理重點在於早期識別、立即停止輸血、維持循環、通知醫療團隊。保持靜脈管路通暢（通常換上生理食鹽水）是為了後續給予急救藥物（如抗組織胺、類固醇、升壓劑）或輸液。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 選項1：錯誤。將危及生命的症狀視為「正常反應」是嚴重錯誤，會延誤處置導致病人死亡。
2. 選項2：錯誤。「調慢滴速」無法阻止已發生的免疫或溶血反應，且「跑回護理站通知護理長」非立即處置，應先留在病人身邊執行停止輸血等緊急措施，並按呼叫鈴或請他人通知。
3. 選項3：錯誤。「調慢滴速」同為錯誤處置。給予利尿劑並非輸血反應的標準立即處置，且需醫師醫囑。給予氧氣是支持性療法，但應在「停止輸血」之後執行。
4. 選項4：正確。完全符合輸血反應標準作業流程（SOP）的第一步：停止輸血 (Stop transfusion)、保持靜脈管路通暢 (Keep IV line open with normal saline)、通知醫師 (Notify physician)、監測生命徵象 (Monitor vital signs)。

高頻考點整理：
1. 輸血反應的類型與症狀：急性溶血（發燒、寒顫、低背痛、血尿、低血壓）、過敏（蕁麻疹、搔癢、呼吸困難、低血壓）、發熱性非溶血（發燒、寒顫）、輸血相關急性肺損傷（TRALI，呼吸窘迫）。
2. 輸血護理標準流程「三讀五對」：取血時、輸血前、輸血時核對。輸血前15分鐘應緩慢滴注並密切觀察。
3. 各類血液製品的適應症與保存：RBC（貧血）、FFP（凝血因子缺乏）、Platelet（血小板低下）、Cryoprecipitate（纖維蛋白原缺乏）。

記憶口訣：「輸血反應莫驚慌，**停**血**換**鹽**叫**醫生，生命徵象緊盯牢，血袋管路送檢驗。」（停：停止輸血；換：換上N/S；叫：通知醫師/團隊）

延伸學習：建議複習「血液疾病護理」、「休克之護理」、「急救處置」及醫院內「輸血作業規範」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣醫院病房，護理師執行輸血時，必須嚴格遵守「輸血作業規範」。當病人出現題述症狀時：
- **評估 (Assessment)**：立即評估病人意識、呼吸型態、測量生命徵象（特別是血壓、血氧飽和度）、檢查輸血部位有無異常，並詢問有無其他不適（如胸悶、腰痛、蕁麻疹）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性傷害 (Risk for Injury) / 氣體交換障礙 (Impaired Gas Exchange) / 心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) 與輸血反應有關。
- **護理計畫與措施**：
1. **立即處置**：關閉輸血器管路，分離血袋，換上新的輸液套，以0.9% N/S維持靜脈管路暢通。
2. **通知與合作**：立即按呼叫鈴或請同事通知主治醫師及護理長。準備急救車、氧氣設備、抽血用物（依醫囑可能需抽血送檢，如CBC、凝血功能、血型交叉試驗複檢、游離血紅素檢查）。
3. **支持性照護**：依醫囑給予氧氣、升壓劑、抗組織胺或類固醇。密切監測每5-15分鐘的生命徵象、尿量（觀察是否血尿或無尿，預防腎衰竭）。
- **病人衛教**：事後向病人及家屬解釋發生輸血反應，安撫其情緒，並告知未來輸血前務必告知此次反應史，醫療團隊會採取預防措施（如預先給藥或使用洗滌紅血球）。

護理安全提醒：易混淆！輸血全程護理師必須守在病人身邊至少前15分鐘。任何異常反應，**「停止輸血」永遠是第一優先動作**，切勿嘗試調慢滴速觀察。血袋及輸液管路必須保留，連同病人血液檢體一併送血庫檢驗。

國考陷阱提醒：國考常考「第一步」或「最優先」處置。記住口訣：**先停血，再求救，保管路**。選項中若出現「調慢滴速」、「先給某藥」、「先通知某某人」而沒有「停止輸血」，通常都是陷阱。

## 重要概念

- **新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP)** — 一種血液製品，採血後於6-8小時內分離並冷凍保存，含有凝血因子、纖維蛋白原等。用於治療凝血因子缺乏、大量輸血後凝血功能異常、逆轉抗凝血劑作用等。
- **輸血反應 (Transfusion Reaction)** — 輸注血液或血液製品過程中或之後，發生的任何不良反應。常見類型包括：急性溶血性、過敏性、發熱性非溶血性、輸血相關急性肺損傷(TRALI)等。
- **急性溶血性輸血反應 (Acute Hemolytic Transfusion Reaction)** — 最嚴重的輸血反應之一，常因ABO血型不合引起。受血者抗體攻擊捐血者紅血球，導致紅血球破裂，釋放游離血紅素。症狀包括發燒、寒顫、低背痛、血紅素尿、低血壓、呼吸困難，可能進展為DIC、急性腎衰竭和休克。
- **0.9% 生理食鹽水 (0.9% Normal Saline, N/S)** — 一種等張靜脈輸注溶液，每公升含有9公克氯化鈉。在輸血反應處置中，用於替換血袋輸液管路，以保持靜脈管路暢通，確保後續急救藥物或輸液能順利給予，同時不會與殘留的血液製品發生反應。
- **過敏反應 (Anaphylactic Reaction)** — 一種嚴重的、全身性的立即型過敏反應，涉及IgE抗體。在輸血情境中，可能因病人對血漿中的蛋白質過敏而引發。症狀包括皮膚潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣（呼吸困難、喘鳴）、低血壓、暈厥，可能危及生命。

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