# 謝小妹因大量嘔吐入急診求診，診斷為急性腸胃炎，目前有體液容積缺失的情形，此情形與下列何種徵象無關？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232868  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

謝小妹因大量嘔吐入急診求診，診斷為急性腸胃炎，目前有體液容積缺失的情形，此情形與下列何種徵象無關？

## 選項

1. 脈搏速率加快
2. 尿量減少
3. 體溫上升
4. 血壓上升 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

體液容積缺失（脫水）時，循環血量不足，會導致「血壓下降」，身體代償機制會使脈搏加快。血壓「上升」與脫水徵象無關。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是體液容積缺失 (Fluid Volume Deficit)，也就是脫水 (Dehydration) 的臨床表徵。這是基本護理學與兒科護理學中極重要的評估重點。正確答案是「血壓上升」，因為在體液容積缺失時，由於循環血量減少，血壓通常會下降或維持不變，但絕非「上升」。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：謝小妹因急性腸胃炎大量嘔吐，導致水分與電解質（尤其是鈉離子）流失，造成體液容積缺失。身體會啟動代償機制：
1. 刺激腎素-血管收縮素-醛固酮系統 (RAAS)，以保留水分與鈉離子（故尿量減少）。
2. 交感神經興奮，使心跳加快（脈搏速率加快），試圖維持心輸出量。
3. 周邊血管收縮，將血液重新分布到重要器官（如腦、心臟）。
然而，當體液流失過多，代償機制失效時，血壓就會下降，這是休克的早期警訊。體溫上升則可能與感染（急性腸胃炎）或脫水導致散熱能力下降有關。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 脈搏速率加快：正確相關。為代償性心跳加快以維持心輸出量。
2. 尿量減少：正確相關。身體透過抗利尿激素 (ADH) 與醛固酮作用，減少水分從尿液排出。
3. 體溫上升：可能相關。感染本身會引起發燒；嚴重脫水時，皮膚血流減少導致散熱不佳，也可能使體溫升高。
4. 血壓上升：**錯誤，與體液容積缺失無關**。體液容積缺失的典型血壓變化是正常 → 姿勢性低血壓 → 低血壓。

高頻考點整理：體液容積缺失 (FVD) vs. 體液容積過量 (FVE) 的評估比較 / 脫水分級（輕、中、重度）的臨床表徵與處置 / 小兒脫水評估（前囟門、皮膚飽滿度、哭淚）

記憶口訣：「脫水三低一高」：**血壓低、尿量低、皮膚飽滿度低、心跳高**。記住血壓是「低」不是「高」！

延伸學習：連結學習休克 (Shock)的病理生理與分期、靜脈輸液治療的護理、電解質不平衡（低血鈉、低血鉀）的護理。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的兒科急診，遇到像謝小妹這樣因急性腸胃炎嘔吐導致脫水的個案，護理師的評估與處置如下：

**評估 (Assessment)**：

1. 生命徵象：密切監測脈搏 (Pulse)、血壓 (BP)、體溫 (Body Temperature)。注意是否有姿勢性生命徵象變化（從躺到坐時，心跳增加 >15次/分或收縮壓下降 >20 mmHg）。

2. 體液狀態評估：精確記錄攝入排出量 (I/O)、評估黏膜是否乾燥、皮膚飽滿度 (Skin Turgor)（捏起腹部皮膚，回復時間 >2秒表示脫水）、前囟門（嬰兒）是否凹陷、哭時是否有眼淚。

3. 實驗室數據：注意電解質（Na+, K+）、BUN/Cr比值（脫水時會上升）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：體液容積缺失/與腸胃炎引起的嘔吐及液體攝取不足有關。

**護理計畫 (Nursing Care Plan)**：

- 目標：24小時內恢復正常體液平衡，生命徵象穩定。

- 措施：依醫囑給予靜脈輸液補充（如 Normal Saline 或 Lactated Ringer's solution）、採少量多次方式嘗試口服電解質水、監測輸液反應、提供舒適護理（如口腔護理）。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：當評估發現病童出現活動力極差、意識改變、無尿、嚴重低血壓等休克徵象時，需立即通知醫師，並準備急救設備。

**病人衛教 (Patient Education)**：向家屬說明脫水的跡象（如尿布變輕、哭沒眼淚、嘴唇乾裂），教導如何正確補充口服電解質水，並強調若無法進食或嘔吐加劇需立即回診。

護理安全提醒：**輸液安全**是關鍵！小兒輸液需精確計算輸注速率（使用輸液幫浦），避免過快導致體液容積過量 (FVE)與肺水腫。嚴格執行輸液的三讀五對。

國考陷阱提醒：注意！國考常將「體液容積缺失」與「體液容積過量」的徵象交叉出題。記住口訣：**缺失→一切變少（尿少、血壓低）、心跳快；過量→一切變多（尿多、血壓高）、水腫、呼吸喘**。題目問「無關」時，要特別小心像「血壓上升」這種反向的選項。

## 重要概念

- **體液容積缺失 (Fluid Volume Deficit, FVD)** — 指身體水分與電解質（特別是鈉離子）的流失超過攝入，導致細胞外液量減少的狀態。常見原因有嘔吐、腹瀉、出血、燒傷、利尿劑使用過度等。
- **急性腸胃炎 (Acute Gastroenteritis)** — 胃腸道的急性發炎，通常由病毒（如輪狀病毒、諾羅病毒）或細菌感染引起。主要症狀為嘔吐、腹瀉、腹痛、發燒，是導致兒童脫水最常見的原因之一。
- **腎素-血管收縮素-醛固酮系統 (Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS)** — 身體調節血壓與體液平衡的重要荷爾蒙系統。當血壓下降或腎血流減少時，會啟動此系統，導致血管收縮、鈉與水分再吸收增加，以提升血壓與血容量。
- **姿勢性低血壓 (Orthostatic Hypotension)** — 又稱直立性低血壓。指從臥姿或坐姿改變為站姿時，收縮壓下降超過20 mmHg或舒張壓下降超過10 mmHg，並伴隨頭暈、視力模糊等症狀。是評估體液容積缺失的重要臨床指標。
- **皮膚飽滿度 (Skin Turgor)** — 評估皮膚彈性與皮下組織含水狀態的方法。捏起腹部或鎖骨下皮膚後放開，正常應立即回復。若回復緩慢（>2秒），表示皮膚彈性差，是脫水（尤其是兒童）的臨床表徵之一。

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