# 王先生接受結腸切除手術剛自恢復室返回病房，護理人員針對王先生之需求確立四個護理問題，依處理的優先順序，何者排序最後？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232859  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

王先生接受結腸切除手術剛自恢復室返回病房，護理人員針對王先生之需求確立四個護理問題，依處理的優先順序，何者排序最後？

## 選項

1. 呼吸道清除無效
2. 急性疼痛
3. 缺乏居家照顧知識 **✔ 正確答案**
4. 周邊組織灌流改變

**正確答案: 3**

## 解析

依馬斯洛需求層次，(A)(B)(D) 屬於術後立即的「生理」問題（呼吸、循環、疼痛），(C)「知識缺乏」屬於較高層次的需求，處理優先序最低。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是護理過程 (Nursing Process)中，如何運用優先順序設定原則來安排護理問題的處理順序。正確答案是「缺乏居家照顧知識」，因為它屬於非立即性、非危及生命的問題，在術後初期應優先處理生理穩定問題。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：設定護理問題優先順序時，最常使用的架構是馬斯洛需求層次理論 (Maslow's Hierarchy of Needs)與ABCs（Airway, Breathing, Circulation）原則。對於剛從恢復室返回病房的術後病人，首要評估的是生命徵象與生理功能的穩定性。呼吸道問題（Airway）與循環問題（Circulation）直接威脅生命，屬於第一優先。急性疼痛雖不直接致命，但會影響生理功能恢復（如不敢深呼吸、咳嗽），屬於第二優先的生理需求。知識缺乏問題屬於較高層次的「自我實現需求」或「安全需求」，但相對於立即的生理危機，其處理順序應排在最後。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 呼吸道清除無效：屬於ABCs中的「A（Airway）」，若呼吸道阻塞會立即導致缺氧，危及生命，為最高優先。
2. 急性疼痛：術後疼痛會影響病人深呼吸、咳嗽、下床活動，可能導致肺擴張不全 (Atelectasis)、肺炎 (Pneumonia)或靜脈血栓等併發症，屬於次優先的生理問題。
3. 缺乏居家照顧知識：此問題非常重要，但屬於出院準備計畫的一部分。在病人術後生理狀況尚未穩定時，並非立即需要處理的項目，因此排序最後。
4. 周邊組織灌流改變：屬於ABCs中的「C（Circulation）」，可能暗示有出血、休克或血栓等風險，會直接影響器官功能與生命，優先順序僅次於呼吸道問題或與之並列。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的病房中，護理師接收剛從恢復室返回的結腸切除術後病人，應立即執行以下步驟：
- **評估 (Assessment)**：快速進行從頭到腳的評估。優先確認意識狀態 (Level of Consciousness, LOC)、呼吸道 (Airway)是否通暢、呼吸 (Breathing)型態與速率、血氧濃度 (SpO2)、血壓 (Blood Pressure, BP)、心跳 (Heart Rate, HR)、體溫。檢查傷口敷料、引流管（如鼻胃管 (NG tube)、導尿管 (Foley)、傷口引流管）是否通暢，評估疼痛程度（使用數字評分法）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：根據評估結果確立。本題中「呼吸道清除無效」與「周邊組織灌流改變」屬於潛在危險性問題，需優先監測與預防。「急性疼痛」是現存性問題，需立即處理。
- **護理計畫 (Nursing Care Plan)**：
- 針對呼吸道問題：鼓勵並協助每1-2小時深呼吸、咳嗽，必要時給予噴霧治療 (Nebulizer)及抽痰 (Suctioning)。
- 針對循環問題：監測生命徵象、評估四肢末梢溫度和顏色、記錄輸出輸入量 (I/O)。
- 針對疼痛：依醫囑按時給予止痛藥（如PCA），並評估止痛效果。
- 針對知識缺乏：待病人疼痛緩解、生命徵象穩定後，再開始進行階段性的術後衛教與出院準備。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若發現病人呼吸困難、血氧下降、血壓不穩或傷口大量出血，需立即通知醫師。準備好氧氣設備、抽吸設備及急救車。
- **病人衛教 (Patient Education)**：初期先簡單說明術後注意事項（如咳嗽技巧、疼痛控制重要性）。詳細的居家照顧知識（如飲食、傷口照護、活動限制、返診時間）會安排在病人恢復期、接近出院時再進行系統性衛教。

護理安全提醒：術後病人是跌倒高風險群，因麻醉未完全退、體力虛弱、可能有疼痛或使用止痛藥導致頭暈。下床活動時務必有人陪伴，並評估其步態穩定性。同時注意感染控制，嚴格執行洗手與無菌技術進行傷口護理。

國考陷阱提醒：國考常考「優先順序」題型。記住口訣：「**先救命，再舒適，後教育**」。絕對優先順序是：危及生命的生理問題 (ABCs) > 其他生理問題 (如疼痛、排泄) > 心理社會及知識層面問題。切勿被「知識缺乏」的重要性誤導，而忽略了處理的時機點。

## 重要概念

- **馬斯洛需求層次理論 (Maslow's Hierarchy of Needs)** — 一個心理學理論，將人類需求像金字塔一樣從低到高按層次分為五種：生理需求、安全需求、愛與歸屬感、尊重需求、自我實現。在護理上常用來判斷病人問題的優先順序，低層次需求（如呼吸、循環）必須先被滿足。
- **ABCs 原則** — 急救與病人評估的基本原則，代表 Airway（呼吸道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循環）。評估病人或設定優先順序時，必須依此順序確保生命徵象穩定。
- **結腸切除術** — 外科手術切除部分或全部結腸，常用於治療結腸癌、嚴重憩室炎、潰瘍性結腸炎等疾病。術後護理重點包括監測生命徵象、腸道功能恢復、傷口與引流管照護、疼痛管理及營養支持。
- **急性疼痛 (Acute Pain)** — 突然發生且持續時間較短的疼痛，通常與組織損傷（如手術、創傷）有關。術後急性疼痛的有效管理對於預防併發症（如肺炎、靜脈血栓）和促進恢復至關重要。
- **周邊組織灌流改變 (Altered Peripheral Tissue Perfusion)** — 指周邊組織（如四肢）的血液供應減少或異常。臨床表徵包括四肢冰冷、蒼白、發紺、脈搏微弱或消失、毛細血管回填時間延長。可能原因包括休克、血栓、血管收縮或心輸出量減少。

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