# 有關護理人員執行紀錄的敘述，下列何者錯誤？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232857  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關護理人員執行紀錄的敘述，下列何者錯誤？

## 選項

1. 以電子病歷記錄時，護理人員需進行電子簽章
2. 記錄的時間欄位為執行護理活動的時間
3. 護理人員應客觀記載所收集的資料
4. 電子病歷記載錯誤時可刪除，即可不留下原有紀錄 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

電子病歷記載錯誤時，不可直接「刪除」原始紀錄，應使用規定的修正方式（如劃線、註記），以保留修改軌跡，確保病歷的法律效力。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是護理紀錄的法律與倫理規範，屬於基本護理學中「護理過程與紀錄」的核心內容。正確答案為選項4，因為電子病歷記載錯誤時，不可直接刪除原始紀錄，必須遵循規定的修正程序，以維持病歷的完整性、真實性與法律效力。這項規定是為了確保病歷作為法律文件的可追溯性。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：護理紀錄是護理過程 (Nursing Process)的書面呈現，也是重要的法律文件。其核心原則包括：正確性 (Accuracy)、客觀性 (Objectivity)、完整性 (Completeness)、及時性 (Timeliness) 與 保密性 (Confidentiality)。台灣的《醫療法》、《護理人員法》及相關電子病歷管理辦法，均要求病歷修改必須留下軌跡，以杜絕偽造或竄改，保障病人權益與醫療人員的法律安全。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 正確：以電子病歷記錄時，護理人員必須進行電子簽章 (Electronic Signature)，這等同於手寫簽名，代表紀錄者對該筆紀錄負責，具有法律效力。
2. 正確：記錄的時間欄位應為「執行護理活動的實際時間」，而非記錄當下的時間，這符合「及時記錄」與「反映真實照護過程」的原則。
3. 正確：護理人員應客觀記載所收集的資料，避免主觀判斷或情緒性字眼（例如：應記錄「病人主訴：『我覺得很痛，像針在刺』」，而非「病人無理取鬧」）。
4. 錯誤：電子病歷記載錯誤時，**不可直接刪除**原有紀錄。正確做法應是依照醫院規定（通常是在錯誤處標記或使用修正功能），使原始紀錄仍可辨識，並加上修正註記、日期及簽章，以保留修改軌跡。

高頻考點整理：1. 護理紀錄的「SOAPIE」格式（主觀資料、客觀資料、評估、計畫、執行、評值）。2. 病歷的法律特性（證據文件、所有權歸醫院、病人有閱覽權）。3. 異常事件通報與紀錄（應客觀事實描述，不歸咎個人）。

記憶口訣：「**病歷修改不能刪，軌跡保留才安全；客觀及時親筆簽，法律證據在眼前。**」

延伸學習：建議複習「護理倫理規範」（如保密原則）、「病歷管理相關法規」及「護理過程各步驟的紀錄要點」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院，當護理師發現上一筆電子生命徵象 (Vital Signs)紀錄輸入錯誤（例如將血壓120/80 mmHg誤植為210/80 mmHg）時，應立即依醫院標準作業流程修正。常見做法是使用系統的「修正」功能，系統會自動保留原始錯誤數據（可能以刪除線標示），並在旁註記正確數據、修正原因、修正時間及修正者的電子簽章。

**護理診斷**：潛在危險性法律事件/與不正確的病歷紀錄有關。

**護理措施**：1. 立即依規定程序修正錯誤紀錄。2. 加強雙重核對（Double Check）的習慣，預防紀錄錯誤。3. 定期參與在職教育，熟悉病歷管理規範。

**跨專業合作**：若錯誤紀錄已導致後續醫療決策疑慮，應立即通知護理長及主治醫師，共同檢視並依程序完成更正，必要時撰寫事件報告。

**病人衛教**：向病人說明病歷是重要的健康檔案，紀錄務必正確，並告知病人依法有申請閱覽自己病歷的權利。

護理安全提醒：錯誤的病歷紀錄是嚴重的病人安全與法律風險。不正確的數據可能導致錯誤的診斷與治療。務必遵守「所做必所記，所記必所做」原則，並確保紀錄的即時性與正確性。

國考陷阱提醒：注意！國考常考「病歷修改的正確方式」。誘答選項常出現「塗黑」、「用立可白」、「刪除重寫」等字眼，這些在紙本或電子病歷中都是絕對錯誤的做法。正確觀念是「**任何修改都必須讓原始紀錄可辨識**」。

## 重要概念

- **護理紀錄 (Nursing Documentation)** — 護理人員對病人健康狀況、護理評估、計畫、措施及結果的書面或電子化記錄。是護理過程的呈現，也是重要的法律文件與團隊溝通工具。
- **電子簽章 (Electronic Signature)** — 以電子形式存在，依附在電子文件並與其相關連，用以辨識及確認電子文件簽署人身分、資格及電子文件真偽者。在電子病歷中，等同於手寫簽名，具有法律效力。
- **客觀資料 (Objective Data)** — 透過觀察、測量、檢查（如生命徵象、實驗室數據、身體評估所見）所獲得的可驗證資料。護理紀錄應以客觀資料為主，避免主觀臆測。
- **病歷修改 (Medical Record Amendment)** — 修正病歷錯誤的正規程序。原則是不可掩蓋或銷毀原始紀錄，必須以清晰可辨的方式標示錯誤（如劃線），並註明修正內容、日期、時間及簽章，以保留修改軌跡。
- **護理過程 (Nursing Process)** — 一種系統性、有組織的護理工作方法，包括評估 (Assessment)、診斷 (Diagnosis)、計畫 (Planning)、執行 (Implementation)、評值 (Evaluation) 五個步驟。護理紀錄是此過程的具體文件化成果。

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