# 一位 18 歲男性因四肢水腫而就醫。他被發現有明顯蛋白尿和高血脂，但是腎臟功能和血壓均正常。腎臟切片的光學顯微鏡檢查顯示正常腎小球構造，但電子顯微鏡檢查發現足細胞（podocyte）突起消失。引起此病人水腫的最可能機轉為下列何者？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=232818  
> language: zh-TW  
> subject: 基礎醫學（包括解剖學、生理學、病理學、藥理學、微生物學與免疫學）

## 題目

一位 18 歲男性因四肢水腫而就醫。他被發現有明顯蛋白尿和高血脂，但是腎臟功能和血壓均正常。腎臟切片的光學顯微鏡檢查顯示正常腎小球構造，但電子顯微鏡檢查發現足細胞（podocyte）突起消失。引起此病人水腫的最可能機轉為下列何者？

## 選項

1. 鉀離子貯積
2. 血管內壓上升
3. 高血脂症
4. 血液滲透壓下降 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

此為微小變化型腎病（MCD）的典型表現。大量蛋白質從尿中流失，導致血液中白蛋白過低，使「血液膠體滲透壓下降」，水分滲入組織間隙造成水腫。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是腎病症候群 (Nephrotic Syndrome) 中，微小變化型腎病 (Minimal Change Disease, MCD) 導致水腫的病理生理機轉。題幹描述：年輕男性、大量蛋白尿、高血脂、腎功能與血壓正常，以及電子顯微鏡下足細胞突起消失，是 MCD 的典型特徵。正確答案為「血液滲透壓下降」，指的是血漿膠體滲透壓 (Plasma Oncotic Pressure)下降，這是導致腎病症候群病人水腫的核心機轉。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：
1. **病理生理鏈**：微小變化型腎病 → 腎絲球基底膜通透性異常增加（足細胞病變）→ 大量蛋白尿 (Massive Proteinuria)（每日 >3.5克）→ 血中白蛋白 (Albumin) 大量流失 → 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia) → 血漿膠體滲透壓下降 → 血管內水分無法被有效保留，滲入組織間隙 → 全身性水腫 (Generalized Edema)，尤其是眼周和四肢。
2. **其他相關變化**：低白蛋白血症會刺激肝臟代償性合成脂蛋白，導致高血脂症 (Hyperlipidemia)；腎功能（如 BUN, Cr）和血壓在 MCD 早期通常是正常的，這有助於與其他腎絲球腎炎區分。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 鉀離子貯積：通常與腎功能衰竭（如 GFR 下降）相關，導致高血鉀症，而非水腫的主因。此病人腎功能正常，故此選項錯誤。
2. 血管內壓上升：例如心臟衰竭或肝硬化導致的門脈高壓，會使微血管靜水壓 (Hydrostatic Pressure) 上升，引起水腫（如心因性水腫或肝因性腹水）。但此病人血壓正常，無相關病史，非主要機轉。
3. 高血脂症：這是腎病症候群的「結果」之一，而非導致水腫的「原因」。高血脂本身不會直接引起顯著水腫。
4. 血液滲透壓下降：**正確答案**。特指血漿膠體滲透壓下降，這是腎病症候群導致水腫的關鍵機轉。膠體滲透壓主要由白蛋白維持，白蛋白流失導致此壓力下降，水分從血管內移至組織間質。

高頻考點整理
1. 腎病症候群四大特徵：大量蛋白尿（>3.5 g/day）、低白蛋白血症（

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的腎臟科門診或病房，你照顧一位被診斷為「微小變化型腎病」的年輕病人。

**護理評估 (Assessment)**：
1. 每日體重：同一時間、穿類似衣物、使用同一體重計測量，是評估水腫變化最敏感的指標。
2. 輸入輸出量 (I/O)：嚴格記錄，評估水分平衡。
3. 水腫程度：評估部位（眼周、下肢、薦骨）、程度（按壓後凹陷深度、恢復時間）。
4. 皮膚完整性：水腫處皮膚緊繃、易破損，需檢查有無發紅、破皮。
5. 實驗室數據：追蹤尿蛋白、血清白蛋白、血脂、電解質（特別是使用利尿劑時）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
1. 體液容積過量 (Fluid Volume Excess) 與血漿膠體滲透壓下降及鈉離子滯留有關。
2. 皮膚完整性受損的風險 (Risk for Impaired Skin Integrity) 與全身性水腫有關。
3. 知識缺失 (Deficient Knowledge) 關於疾病過程、飲食限制及藥物治療。

**護理計畫與措施 (Nursing Care Plan & Interventions)**：
1. **體液管理**：依醫囑給予利尿劑（如 Furosemide），給藥前後監測電解質（特別是鉀離子）。教導病人限鈉飲食（避免醃製、加工食品、醬料）。
2. **皮膚護理**：保持皮膚清潔乾燥，穿著柔軟寬鬆衣物，定時翻身，避免長時間受壓。
3. **藥物治療與監測**：MCD 一線治療為口服類固醇（如 Prednisolone）。護理師需衛教病人按時服藥的重要性，並監測類固醇的副作用（如月亮臉、血糖上升、感染風險增加、胃不適等）。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：
1. **通知醫師時機**：尿量突然減少、呼吸困難（可能為肺水腫）、嚴重電解質不平衡、疑似感染（類固醇會抑制免疫力）。
2. **營養師**：轉介營養師進行個別化飲食衛教，強調優質蛋白質攝取（如蛋、豆、魚、瘦肉）以補充流失，但需在醫師/營養師指導下進行，避免過量增加腎臟負擔。

**病人衛教 (Patient Education)**：
「弟弟，你的腎臟現在有點『漏網』，把身體裡很重要的蛋白質從尿裡漏掉了。蛋白質就像血管裡的『磁鐵』，能把水分吸在血管裡。現在磁鐵變少了，水分就跑到手腳的組織裡，所以會水腫。治療上，我們會用藥物（類固醇）把腎臟的『網子』修補好，同時請你配合少吃鹹的、每天量體重，幫助身體把多餘的水分排出去。」

護理安全提醒
1. **用藥安全**：使用利尿劑時，監測血鉀，預防低血鉀或高血鉀（視利尿劑種類而定）。
2. **跌倒預防**：嚴重水腫可能影響活動能力，且使用利尿劑後如廁次數增加，需評估跌倒風險，提供安全環境。
3. **感染控制**：病人因疾病本身及使用類固醇，免疫力較差，需教導預防感染（如勤洗手、避免到人潮擁擠處、注意個人衛生）。

國考陷阱提醒
注意！國考常混淆不同原因水腫的機轉：
- 心臟衰竭引起的水腫 → **血管內壓（靜水壓）上升**。
- 腎病症候群引起的水腫 → **血液滲透壓（膠體滲透壓）下降**。
- 肝硬化引起的水腫/腹水 → 兩者皆有（低白蛋白血症 + 門脈高壓）。
題幹若提到「大量蛋白尿」、「低白蛋白」，就要直接聯想到「膠體滲透壓下降」。

## 重要概念

- **微小變化型腎病** — 一種常見於兒童的原發性腎病症候群，特徵是光學顯微鏡下腎絲球構造正常，但電子顯微鏡下可見足細胞突起消失。臨床表現為突發性大量蛋白尿、嚴重水腫、低白蛋白血症及高血脂，對類固醇治療反應佳。
- **腎病症候群** — 一組臨床症候群，定義性特徵包括：大量蛋白尿（成人>3.5 g/天）、低白蛋白血症（
- **足細胞** — 又稱 podocyte，是腎絲球臟層上皮細胞，具有許多指狀交叉的突起（足突），與基底膜共同構成腎絲球的過濾屏障，對維持蛋白質不漏出至尿液中至關重要。
- **血漿膠體滲透壓** — 又稱 oncotic pressure，主要由血漿中的白蛋白所產生，能將組織間液中的水分拉回微血管內。當白蛋白過低時，此壓力下降，導致水分滯留於組織間隙，形成水腫。
- **低白蛋白血症** — 指血液中白蛋白濃度低於正常值（通常

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