# 폐경 후 질출혈(Postmenopausal Bleeding, PMB) 환자에서 가장 먼저 의심하고 배제해야 할 질환은?

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> language: ko  
> subject: 비정산 자궁출혈

## 문제

폐경 후 질출혈(Postmenopausal Bleeding, PMB) 환자에서 가장 먼저 의심하고 배제해야 할 질환은?

## 보기

1. 위축성 질염 (Atrophic vaginitis)
2. 자궁내막 용종 (Endometrial polyp)
3. 자궁내막암 (Endometrial cancer) **✔ 정답**
4. 호르몬 대체 요법 부작용
5. 자궁경부암 (Cervical cancer)

**정답: 3**

## 해설

폐경 후 질출혈(PMB)은 원인이 규명될 때까지 자궁내막암으로 간주하고 접근해야 합니다. 가장 흔한 원인은 위축이지만, 가장 심각한 원인을 먼저 배제해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 폐경 후 질출혈(Postmenopausal Bleeding, PMB) 환자를 접했을 때 가장 중요한 임상적 접근법을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 폐경 후 질출혈은 Pathognomonic! 증상은 아니지만, 자궁내막암(Endometrial cancer)의 가장 흔한 증상입니다. 따라서 모든 PMB 환자에서는 악성 종양, 특히 자궁내막암을 **가장 먼저 의심하고 배제해야 합니다.** 이는 '악성 종양을 먼저 배제하라(Rule out malignancy first)'는 임상의학의 기본 원칙을 따릅니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 폐경 후에는 에스트로겐 분비가 중단되어 자궁내막이 지속적으로 얇은 위축 상태를 유지합니다. 이 상태에서 출혈이 발생한다는 것은 비정상적인 자극(예: 암세포의 비정상적 혈관 생성)이 있을 가능성을 시사합니다. 자궁내막암은 PMB 환자의 약 10%에서 발견되며, 조기 발견 시 예후가 매우 좋기 때문에 적극적인 선별 검사가 필수적입니다. 다른 원인들은 상대적으로 덜 위급하거나, 암을 배제한 후에 고려할 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 위축성 질염(Atrophic vaginitis): PMB의 **가장 흔한 원인**이지만, 가장 먼저 배제해야 할 '가장 심각한' 원인은 아닙니다. 암을 배제한 후 진단합니다.

② 자궁내막 용종(Endometrial polyp): PMB의 흔한 양성 원인이지만, 역시 악성 종양을 먼저 배제해야 합니다.

④ 호르몬 대체 요법 부작용: 가능한 원인이지만, 이 경우에도 자궁내막암 위험 증가와 연관될 수 있어 반드시 평가가 선행됩니다.

⑤ 자궁경부암(Cervical cancer): 중요한 감별 대상이지만, PMB의 첫 번째 원인으로는 자궁내막암이 더 흔합니다. 자궁경부암 선별은 정기적인 자궁경부 세포진 검사(Pap smear)로 이루어집니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** PMB 환자 평가의 **첫 번째이자 필수적인 단계**는 자궁내막 조직 검사(Endometrial biopsy)입니다. 이는 진단의 골드 스탠더드(Gold Standard)로 간주됩니다. 초음파에서 자궁내막 두께가 4-5mm 미만이면 암 위험이 매우 낮지만, 출혈이 지속되면 생검이 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 여성, 폐경 8년 차. 최근 2주간 간헐적인 혈성 질 분비물을 호소하여 내원.

**진단적 접근:** 1) 신체 검진(골반 검진) 및 자궁경부 세포진 검사. 2) **초음파로 자궁내막 두께 측정.** 3) **자궁내막 생검(파이프 생검 또는 진단적 소파술)**을 시행하여 조직학적 평가.

**치료 계획:** 생검 결과 자궁내막암이 확인되면, 병기 결정 수술(자궁적출술 및 골반 림프절 절제술 등)을 계획합니다. 양성 병변(위축, 용종)이면 적절한 치료(국소 에스트로겐, 용종 절제술)를 시행합니다.

**주의사항:** "단순히 위축성 질염이라고 가정하고 에스트로겐 크림만 처방하는 것은 절대 금물입니다." 반드시 조직 검사를 통해 악성 종양을 배제해야 합니다.

## 핵심 개념

- **폐경 후 질출혈 (Postmenopausal Bleeding)** — 폐경 1년 이후 발생하는 모든 질 출혈. 원인이 규명될 때까지 자궁내막암으로 간주하고 접근해야 함.
- **자궁내막암 (Endometrial Cancer)** — 자궁체부의 내막에서 발생하는 악성 종양. 폐경 후 질출혈이 가장 흔한 증상. 비만, 당뇨, 무배란 등이 위험인자.
- **자궁내막 생검 (Endometrial Biopsy)** — 폐경 후 질출혈 평가의 일차 검사. 파이프 생검기로 조직을 채취하여 조직학적 검사를 시행. 민감도가 높음.
- **위축성 질염 (Atrophic Vaginitis)** — 에스트로겐 결핍으로 인한 질 상피의 위축과 염증. 폐경 후 질출혈의 가장 흔한 양성 원인.
- **자궁내막 두께 (Endometrial Thickness)** — 질식 초음파로 측정. 폐경 후 여성에서 4-5mm 미만이면 자궁내막암 위험이 매우 낮음(음성 예측도 높음).

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