# 52세 당뇨 환자가 복식 자궁적출술 5일째, 39.5℃의 고열과 수술 창상 부위의 극심한 통증을 호소했다. V/S 39.5℃, 80/40, 140회. 창상 주위 피부가 검붉게 변색(dusky discoloration)되고 수포(bulla)가 관찰되며, CRP 30 mg/dL이다. 가장 시급한 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231202  
> language: ko  
> subject: 부인과 감염질환

## 문제

52세 당뇨 환자가 복식 자궁적출술 5일째, 39.5℃의 고열과 수술 창상 부위의 극심한 통증을 호소했다. V/S 39.5℃, 80/40, 140회. 창상 주위 피부가 검붉게 변색(dusky discoloration)되고 수포(bulla)가 관찰되며, CRP 30 mg/dL이다. 가장 시급한 조치는?

## 보기

1. 광범위 정맥 항생제 증량 및 교체
2. 해열제 투여 후 경과 관찰
3. 응급 수술적 절제(Surgical debridement) 및 조직검사 **✔ 정답**
4. 고압 산소 치료
5. 창상 단순 개방 및 소독

**정답: 3**

## 해설

고열, 쇼크, 통증, 피부의 급격한 괴사(변색, 수포) 소견은 치명적인 연부조직 감염인 괴사성 근막염(Necrotizing fasciitis)을 강력히 시사합니다. 즉각적인 광범위 수술적 절제(debridement)가 생존에 가장 중요합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 수술 후 고열, 저혈압(쇼크), 그리고 Pathognomonic!인 창상 주위 피부의 검붉은 변색(dusky discoloration)과 수포(bulla)를 보입니다. 이러한 소견은 괴사성 근막염(Necrotizing fasciitis)을 매우 강력하게 시사합니다. 특히 당뇨병 환자는 감염에 취약하며, 복부 수술은 감염의 흔한 원인입니다.

**핵심! 괴사성 근막염은 외과적 응급 상황입니다.** 감염이 피하 지방과 근막을 따라 빠르게 진행되며, 항생제만으로는 감염된 괴사 조직에 도달할 수 없습니다. 따라서 생존율을 높이기 위한 최우선 조치는 즉각적인 응급 수술적 절제(Surgical debridement)입니다. 이는 감염원을 제거하고, 더 넓은 괴사를 막으며, 조직 검사를 통해 원인균을 확인하는 데 필수적입니다.

**오답 분석:**

① 광범위 정맥 항생제: 수술적 절제와 **동시에** 필수적으로 시행해야 하지만, 단독으로는 충분하지 않습니다. 절제 없이는 항생제가 괴사 조직에 도달할 수 없어요.

② 해열제 투여: 증상만 완화할 뿐 근본적인 치료가 아니며, 위험한 지연을 초래합니다.

④ 고압 산소 치료: 혐기성균 감염의 보조 치료로 사용될 수 있지만, 절대 1차 치료가 아닙니다. 먼저 수술적 절제가 선행되어야 합니다.

⑤ 창상 단순 개방 및 소독: 표재성 감염에는 적합할 수 있으나, 심부 근막까지 진행된 괴사성 감염에는 전혀 효과가 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 여성, 당뇨병 과거력. 복식 자궁적출술 후 5일째 고열(39.5℃), 저혈압(80/40), 빈맥(140회/분), 수술 창상 부위 극심한 통증 및 피부 검붉은 변색, 수포 발생.

**진단적 접근:**
1. **우선 평가:** 임상 소견만으로도 괴사성 근막염이 강력히 의심됩니다. "창상 통증이 진통제로 조절되지 않는다"는 것이 중요한 단서입니다.
2. **영상 검사:** CT나 MRI는 감염 범위를 평가하는 데 도움이 되지만, **수술을 지연시켜서는 안 됩니다.** 환자가 불안정하면 바로 수실로 직행합니다.
3. **확진:** 수술 중 조직 검사 및 배양이 확진 방법입니다.

**치료 계획:**
1. **1차 응급 조치:** 즉각적인 광범위 수술적 절제. 모든 괴사 조직을 제거하고 건강한 조직이 나올 때까지 반복 절제(debridement)를 시행합니다.
2. **수술 후 관리:** 경험적 광범위 항생제(예: 반코마이신 + 피페라실린-타조박탐 또는 카바페넴) 정맥 투여. 조직 배양 결과에 따라 항생제를 조정합니다.
3. **지원 치료:** 공격적인 수액 재수액, 혈압 유지, 통증 조절.

**주의사항:** 괴사성 근막염은 수시간 내에 급격히 악화됩니다. "경과 관찰"은 치명적입니다. 항생제 투여만으로 시간을 끄는 것은 가장 흔한 오류입니다.

## 핵심 개념

- **괴사성 근막염 (Necrotizing fasciitis)** — 피하 지방과 근막을 빠르게 괴사시키는 심각한 연부조직 감염. Group A Streptococcus, 혐기성균 등이 원인. 외과적 응급.
- **수술적 절제 (Surgical debridement)** — 괴사성 근막염의 일차 치료. 모든 괴사 조직을 제거하여 감염 진행을 막고 항생제 효과를 높임.
- **LRINEC Score** — 괴사성 근막염 위험도를 평가하는 도구. CRP, WBC, Hb, Na, Cr, Glucose 수치를 활용.
- **당뇨병 (Diabetes Mellitus)** — 괴사성 근막염의 주요 위험 인자. 신경병증, 혈관병증, 면역 기능 저하로 인해 감염에 취약함.
- **수포** — 피부에 생기는 직경 1cm 이상의 물집. 괴사성 근막염에서 피하 조직의 괴사로 인해 발생하는 특징적 소견.

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