# 18세 여성이 생리 중 탐폰을 사용하다가, 2일 전부터 갑자기 39.5℃의 고열, 구토, 설사, 전신 발진이 발생하여 응급실에 내원했다. V/S 39.5℃, 80/50(mmHg), 130회/분. 의식이 혼탁하며, 전신에 홍반성 발진(sunburn-like rash)과 결막 충혈이 관찰된다. 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231198  
> language: ko  
> subject: 부인과 감염질환

## 문제

18세 여성이 생리 중 탐폰을 사용하다가, 2일 전부터 갑자기 39.5℃의 고열, 구토, 설사, 전신 발진이 발생하여 응급실에 내원했다. V/S 39.5℃, 80/50(mmHg), 130회/분. 의식이 혼탁하며, 전신에 홍반성 발진(sunburn-like rash)과 결막 충혈이 관찰된다. 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

## 보기

1. 즉시 탐폰 제거, 정맥 수액 소생술, 광범위 항생제(Clindamycin 포함) 투여 **✔ 정답**
2. 해열제 투여 후 경과 관찰
3. 복부 CT 촬영
4. 스테로이드 고용량 정맥 주사
5. 혈액 투석

**정답: 1**

## 해설

독성쇼크증후군(TSS)이 강력히 의심되는 상황으로, 쇼크에 대한 수액 소생술, 원인(탐폰) 제거, 독소 생성을 억제하는 Clindamycin을 포함한 광범위 항생제 투여가 즉시 이루어져야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 생리 중 탐폰 사용 후 발생한 고열, 저혈압, 의식 변화, 전신 발진, 결막 충혈을 보입니다. 이는 독성 쇼크 증후군(Toxic Shock Syndrome, TSS)의 전형적인 증상입니다. TSS는 황색포도상구균(Staphylococcus aureus) 또는 용혈성 연쇄상구균(Streptococcus pyogenes)이 생성하는 초항원(Superantigen)에 의해 발생하는 급성, 중증 질환입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

핵심! TSS의 초기 치료는 **ABC(기도, 호흡, 순환) 보존**과 **원인 제거**입니다. 따라서 가장 먼저 해야 할 조치는 ① 탐폰 제거(원인 제거), ② 정맥 수액 소생술(저혈압 쇼크 교정), ③ 광범위 항생제(Clindamycin 포함) 투여(독소 생성 억제 및 균 제거)입니다. Clindamycin은 단백질 합성 억제제로, 세포 내 독소 생성을 억제하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 베타-락탐계 항생제(예: 반코마이신, 옥사실린)와 병용하여 투여합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ② 해열제 투여 후 경과 관찰: TSS는 생명을 위협하는 쇼크 상태입니다. 단순 해열은 근본 치료가 아니며, 지연은 사망률을 높입니다.

③ 복부 CT 촬영: 복부 증상(구토, 설사)이 있지만, TSS의 진단은 주로 임상 소견과 원인 물질 제거 및 항생제 치료에 기반합니다. CT는 다른 원인(예: 복막염)을 배제할 때 필요할 수 있지만, **가장 먼저** 해야 할 조치는 아닙니다.

④ 스테로이드 고용량 정맥 주사: TSS 치료에서 스테로이드의 역할은 명확하지 않으며, 일부 중증 패혈성 쇼크 사례에서 고려될 수 있지만, 1차 치료가 아닙니다. 항생제와 수액 요법이 우선입니다.

⑤ 혈액 투석: TSS의 병인은 독소에 의한 것이며, 독소는 혈액 투석으로 쉽게 제거되지 않습니다. 급성 신손상(Acute Kidney Injury)이 발생한 경우 필요할 수 있지만, 초기 응급 조치는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 젊은 여성, 탐폰 사용력, 고열, 저혈압, 의식 변화, 홍반성 발진, 결막 충혈. TSS를 의심할 수 있는 거의 모든 위험 신호가 있습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **즉시:** 탐폰 제거, 혈액 배양 및 탐폰 배양 검체 채취, 광범위 항생제 정맥 투여 시작.
2. **검사실:** CBC(백혈구 증가/감소), 전해질(저나트륨혈), 간기능, CPK(근육 손상), 응고 검사(DIC 가능성).

**치료 계획 (Management Plan):**
- **수액 소생술:** 대량의 정맥 수액(크리스탈로이드)을 투여하여 저혈압을 교정합니다.
- **항생제:** 반코마이신 + Clindamycin 정맥 투여. Clindamycin은 독소 생성 억제에 필수적입니다.
- **지지 요법:** 혈압 유지를 위한 혈관수축제(바조프레신, 노르에피네프린) 필요 시 사용, 장기 부전에 대한 관리.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 탐폰 제거를 지연시키지 마세요.
- Clindamycin 없이 베타-락탐계 항생제만 단독 사용하지 마세요. 독소 억제 효과가 떨어집니다.
- 환자에게 향후 탐폰 사용을 피하도록 교육해야 합니다.

## 핵심 개념

- **독성 쇼크 증후군 (Toxic Shock Syndrome)** — 황색포도상구균 또는 A군 연쇄상구균의 초항원(Superantigen)에 의해 유발되는 급성 중증 질환. 고열, 저혈압, 발진, 다발성 장기 부전을 특징으로 함.
- **초항원** — 일반 항원보다 훨씬 많은 수의 T세포를 비특이적으로 활성화시켜 과도한 사이토카인 폭풍(예: TNF, IL-1, IL-6)을 유발하는 독소. TSS의 주요 병인 기전.
- **Clindamycin** — 단백질 합성 억제 항생제. TSS 치료에서 세균 제거와 더불어 독소 생성 억제에 핵심적인 역할을 합니다. 베타-락탐계 항생제와 병용 투여.
- **쇼크** — 조직 관류 부전으로 인한 세포 산소 공급 장애 상태. 이 증례에서는 독소에 의한 혈관 확장과 사이토카인 방출로 인한 분포성 쇼크(Distributive Shock)에 해당합니다.
- **홍반성 발진 (Sunburn-like Rash)** — TSS의 특징적인 피부 소견. 전신에 걸쳐 일광화상과 유사한 모양을 보이며, 후기에는 손바닥, 발바닥의 박리(Desquamation)가 나타날 수 있습니다.

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