# 33세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 월경은 규칙적이나 월경량이 매우 적다. 1년 전 결핵성 골반염을 진단받고 항결핵제를 9개월간 복용 완료했다. HSG 소견으로 가장 가능성이 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

33세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 월경은 규칙적이나 월경량이 매우 적다. 1년 전 결핵성 골반염을 진단받고 항결핵제를 9개월간 복용 완료했다. HSG 소견으로 가장 가능성이 높은 것은?

## 보기

1. T-shaped uterus
2. 자궁강 내 다발성 유착 및 난관 폐쇄/구슬 모양(Beaded appearance) **✔ 정답**
3. 양측 난관 수종 (Hydrosalpinx)
4. 점막하 근종
5. 정상 소견

**정답: 2**

## 해설

골반 결핵은 자궁내막과 난관을 심하게 손상시키는 '여성 불임'의 중요 원인입니다. HSG상 자궁강 내 심한 유착(Asherman), 난관의 다발성 협착(구슬 모양, beaded), 난관 폐쇄, 경직(pipe-stem) 등의 특징적인 소견을 보입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 2년간의 불임과 월경량 감소를 주소로 내원했으며, 결핵성 골반염의 과거력이 있습니다. 이는 Pathognomonic! 결핵성 골반염의 후유증을 시사하는 매우 중요한 단서입니다. 결핵성 골반염은 난관(Tube)과 자궁내막(Endometrium)을 가장 흔히 침범하며, 만성적인 염증과 섬유화를 유발하여 불임의 주요 원인이 됩니다.

**진단 및 정답 근거:** 자궁난관조영술(HSG)은 난관의 개통성과 자궁강의 형태를 평가하는 검사입니다. 결핵성 골반염의 특징적인 HSG 소견은 다음과 같습니다.
1. **난관의 다발성 협착과 확장 (Beaded appearance, 구슬 모양)**: 난관 점막의 궤양과 치유 과정이 반복되면서 협착과 확장이 교대로 나타나 구슬 목걸이처럼 보입니다.
2. **난관의 경직 (Pipe-stem appearance)**: 난관의 유연성이 소실되어 굽은 부분 없이 뻣뻣하게 보입니다.
3. **자궁강 내 유착 (Intrauterine adhesions)**: 자궁내막의 파괴로 인해 생겨 월경량 감소(무월경/월경과소)를 유발합니다. 이는 아셔만 증후군(Asherman syndrome)과 유사한 소견입니다.

따라서, "자궁강 내 다발성 유착 및 난관 폐쇄/구슬 모양"이 가장 가능성이 높은 소견입니다.

**오답 분석:**
① T-shaped uterus는 태아기 DES(Diethylstilbestrol) 노출과 연관된 선천성 기형입니다.
③ 양측 난관 수종(Hydrosalpinx)는 난관의 원위부 폐쇄로 인해 삼출액이 고여 부풀어 오른 상태로, 비특이적인 골반염증질환(PID)의 후유증일 수 있으나, 결핵에 특이적인 '구슬 모양' 소견은 아닙니다.
④ 점막하 근종은 HSG에서 자궁강 내 충만 결손(filling defect)으로 보이며, 결핵과는 무관합니다.
⑤ 정상 소견은 결핵성 골반염의 심한 후유증을 설명할 수 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 33세 여성, 2년간 불임. 월경은 규칙적이지만 월경량이 매우 적음(월경과소). 과거력: 1년 전 결핵성 골반염 진단 및 9개월 항결핵 치료 완료.

**진단적 접근:**
1. **초기 평가:** 기초 불임 검사(정자 분석, 배란 확인)와 함께 과거력이 매우 중요합니다.
2. **난관 및 자궁강 평가:** HSG는 난관 개통성과 자궁강 형태를 보기 위한 1차 선별 검사입니다. 결핵 과거력이 있으므로 특징적 소견을 찾습니다.
3. **확진 검사:** HSG가 비정상이면, 복강경 검사(Laparoscopy)를 통해 직접 난관과 골반 장기를 관찰하고, 필요시 조직 생검을 시행할 수 있습니다. 자궁경 검사(Hysteroscopy)는 자궁강 내 유착을 직접 확인하고 절제할 수 있습니다.

**치료 계획:**
1. **불임 치료:** 난관 폐쇄가 심한 경우 자연 임신 가능성은 매우 낮습니다. 시험관 아기(IVF)가 주요 치료 옵션이 됩니다.
2. **난관 수술:** 난관 성형술(Tuboplasty)은 성공률이 낮고 자궁외 임신 위험이 높아 권장되지 않습니다.
3. **자궁강 유착 치료:** 월경량 감소를 호소하는 경우, 자궁경 하 유착 절제술을 시행할 수 있습니다.

**주의사항:** 결핵성 골반염은 치료 후에도 난관과 자궁내막에 영구적인 손상을 남길 수 있어, 불임 치료 시 이를 고려한 상담이 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **결핵성 골반염 (Tuberculous Pelvic Inflammatory Disease)** — 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의한 여성 생식기의 만성 감염. 난관과 자궁내막을 주로 침범하여 심한 유착, 난관 폐쇄, 불임을 유발합니다. 증상이 미약하거나 무증상인 경우가 많아 진단이 늦어지는 특징이 있습니다.
- **자궁난관조영술 (Hysterosalpingography, HSG)** — 자궁경부를 통해 조영제를 주입하고 X-선을 촬영하여 자궁강의 형태와 난관의 개통성을 평가하는 불임 검사법. 난관 폐쇄, 자궁 기형, 유착 등을 진단할 수 있습니다.
- **Beaded Appearance (구슬 모양)** — HSG에서 보이는 결핵성 난관염의 특징적 소견. 난관 점막의 궤양과 치유로 인한 다발성 협착과 확장이 교대로 나타나 구슬 목걸이처럼 보입니다.
- **아셔만 증후군 (Asherman Syndrome)** — 자궁내막의 기저층 손상 후 유착이 형성되어 자궁강이 부분적 또는 완전히 폐쇄된 상태. 월경량 감소, 무월경, 불임, 반복 유산의 원인이 됩니다. 원인은 소파술, 자궁 감염(결핵 포함) 등입니다.
- **난관 수종** — 난관의 원위부(난소 쪽)가 폐쇄되고 삼출액이 고여 난관이 확장된 상태. 만성 골반염증질환(PID)의 후유증으로 흔히 발생하며, 시험관 아기(IVF) 성공률을 낮추므로 수술적 제거가 권장될 수 있습니다.

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