# 29세 여성이 1년간의 불임으로 내원. HSG 검사상 양측 난관이 정상적으로 개통되었으나, 조영제가 복강 내에 고르게 퍼지지 않고 주머니 모양으로 국한되어 고여있는 소견(Loculation)이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

29세 여성이 1년간의 불임으로 내원. HSG 검사상 양측 난관이 정상적으로 개통되었으나, 조영제가 복강 내에 고르게 퍼지지 않고 주머니 모양으로 국한되어 고여있는 소견(Loculation)이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?

HSG: 난관 개통, 조영제 국한(Loculation)

## 보기

1. 정상 소견
2. 자궁 내 유착
3. 난관 수종 (Hydrosalpinx)
4. 골반 내 유착 (Peritoneal adhesion) **✔ 정답**
5. 자궁내막증

**정답: 4**

## 해설

난관은 개통되었으나 조영제가 복강 내(난관 주위, 골반)에 자유롭게 퍼지지 못하고 특정 부위에 고여있는(loculated spillage) 소견은, 과거의 골반염이나 수술, 자궁내막증 등으로 인한 '골반 내 유착'을 시사합니다. 이는 난자의 난관 채취(pickup)를 방해합니다. [Image of HSG showing peritoneal loculation]

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 불임(Infertility)을 주소로 내원했고, 자궁난관조영술(HSG, Hysterosalpingography)에서 핵심적인 두 가지 소견이 있습니다: 1) **난관이 정상적으로 개통**되었고, 2) 조영제가 복강 내로는 유출되었으나 **고르게 퍼지지 않고 국한되어 고여있는(Loculation)** 소견입니다.

골반 내 유착 (Peritoneal adhesion)이 가장 의심되는 진단입니다. 병태생리적으로, 과거의 골반염증성 질환(PID), 충수돌기염(Appendicitis) 수술, 자궁내막증(Endometriosis) 등으로 인해 난관의 끝부분(난소 쪽) 주위에 유착이 생기면, 난관 자체는 막히지 않아 조영제가 통과할 수 있지만, 유착된 주머니(pocket) 안에 갇혀 자유롭게 복강 내로 확산되지 못합니다. 이는 난관 섬모의 운동성과 난자의 포획(egg pickup)을 심각하게 방해하여 불임의 원인이 됩니다.

**정답 근거:** HSG에서 "난관 개통 + 조영제 국한(Loculated spillage)"은 골반 내 유착의 전형적인 소견입니다. 난관 자체의 폐쇄가 아니므로 난관 수종(Hydrosalpinx)는 배제되며, 자궁 내 유착(Asherman syndrome)은 자궁강 내에서 조영제 결손(defect)으로 나타납니다.

**오답 분석:**

① 정상 소견: 정상 HSG에서는 조영제가 난관을 통해 자유롭게 유출되어 복강 내에 고르게 퍼집니다(Diffuse spillage). 국한된 유출은 비정상입니다.

② 자궁 내 유착: 자궁강 내에 유착이 있어 조영제가 채워지지 않는 결손 영역이나 불규칙한 윤곽을 보입니다. 난관 개통성과는 직접적인 연관이 없습니다.

③ 난관 수종 (Hydrosalpinx): 난관이 막혀 팽창된 상태로, HSG에서 조영제가 난관 내에 고이지만 복강 내로 유출되지 않습니다. 문제에서는 "난관이 개통되었다"고 명시되어 있으므로 오답입니다.

⑤ 자궁내막증: 자궁내막증 자체는 HSG에서 직접적으로 진단되기 어렵습니다. 심한 경우 유착을 유발하여 이 문제의 소견(국한된 유출)을 보일 수 있지만, **"가장 직접적으로 설명하는 진단"**은 그 결과인 골반 내 유착입니다. KMLE에서는 병인보다는 영상 소견에 의해 직접 시사되는 진단을 묻는 경우가 많습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 29세 여성, G0P0, 1년간 불임으로 내원. 월경 주기는 규칙적이며, 특별한 과거력은 없음. 부인과 검진상 특이 소견 없음.

**진단적 접근:** 불임 초기 평가(일차 평가)에서 배란 확인(기초 체온, 황체호르몬 검사 등)과 함께 자궁난관조영술(HSG)는 난관 개통성 평가를 위한 필수 검사입니다. 본 증례처럼 비정상 소견이 나온 경우, 다음 단계는 진단적 복강경 검사(Diagnostic laparoscopy)입니다. 복강경은 골반 내 유착의 존재, 범위, 원인(예: 자궁내막증)을 직접 확인하고 동시에 유착박리술(Adhesiolysis)을 시행할 수 있는 확진이자 치료적 접근법입니다.

**치료 계획:** 복강경으로 확인된 유착을 박리하여 난관-난소의 해부학적 관계를 회복시키는 것이 목표입니다. 수술 후 임신율은 유착의 정도에 따라 다릅니다. 광범위한 유착이나 난관 손상이 심한 경우, 체외수정(IVF, In Vitro Fertilization)이 다음 선택지가 될 수 있습니다.

**주의사항:** HSG는 주로 월경 주기 6~10일 사이에 시행하며, 활성 감염이 있을 경우 금기입니다. 복강경 수술 후에도 유착이 재발할 수 있습니다.

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