# 38세 여성이 2년간의 불임으로 내원. AMH 1.0 ng/mL, 남편 정액 검사 정상, HSG 정상이다. 원인 불명 불임(또는 DOR)으로 고나도트로핀(hMG) + IUI를 3주기 시행했으나 실패했다. 이 환자의 임신율을 높이기 위한 다음 단계는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231098  
> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

38세 여성이 2년간의 불임으로 내원. AMH 1.0 ng/mL, 남편 정액 검사 정상, HSG 정상이다. 원인 불명 불임(또는 DOR)으로 고나도트로핀(hMG) + IUI를 3주기 시행했으나 실패했다. 이 환자의 임신율을 높이기 위한 다음 단계는?

## 보기

1. hMG + IUI 3주기 추가
2. Letrozole + IUI
3. 시험관 아기 시술 (IVF-ET) **✔ 정답**
4. 복강경 검사
5. 정자 공여 IUI

**정답: 3**

## 해설

35세 이상 여성이 고가의 고나도트로핀(주사제) + IUI를 3주기(최대 4주기) 실패한 경우, IUI의 누적 임신율은 급격히 감소합니다. 특히 38세의 난소 기능 저하 여성은 지체 없이 IVF로 전환해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 38세 여성으로, 난소 기능 저하(Diminished Ovarian Reserve, DOR)를 시사하는 낮은 AMH 1.0 ng/mL을 보입니다. 원인 불명 불임(남편 정액, 자궁난관조영술 정상)으로 고나도트로핀(hMG) + 자궁내 인공수정(IUI)를 3주기 시행했으나 실패했습니다.

**핵심! 이 경우 다음 단계는 시험관 아기 시술(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)입니다.** 그 이유는 다음과 같습니다.

1. **연령과 난소 기능: 환자는 38세로 생식 연령이 높고, AMH가 낮아 난소 예비 기능이 감소된 상태입니다. 시간이 지체될수록 임신 가능성은 급격히 떨어집니다.

2. IUI 실패 후 전략**: 원인 불명 불임에서 고나도트로핀+IUI는 일반적으로 3-4주기까지 시도합니다. 3주기 실패 후 추가 IUI의 누적 임신율은 매우 낮아, 더 효율적인 치료인 IVF로의 전환이 권고됩니다.

3. **IVF의 이점**: IVF는 배란 유도 후 난자를 직접 채취하여 체외에서 수정시키므로, IUI보다 훨씬 높은 주기당 임신율을 제공합니다. 특히 난소 기능이 저하된 환자에게는 제한된 난포를 확실하게 활용할 수 있는 최선의 방법입니다.

오답 분석
① hMG + IUI 3주기 추가: 이미 3주기 실패했으며, 특히 35세 이상에서 추가 IUI의 효율은 매우 낮습니다. 시간과 비용 대비 효과가 떨어집니다.

② Letrozole + IUI: 클로미펜이나 레트로졸은 주로 배란 장애가 있는 환자의 1차 치료로, 이미 고강도 치료(hMG)를 실패한 경우 효과가 제한적입니다.

④ 복강경 검사: 자궁난관조영술(HSG)이 정상이면 난관 폐쇄 가능성이 낮습니다. 원인 불명 불임에서 복강경은 필수 검사가 아니며, 특히 난소 기능 저하가 명확한 경우 지체 없이 보조생식술로 진행하는 것이 우선입니다.

⑤ 정자 공여 IUI: 남편의 정액 검사가 정상이므로, 정자 요인은 배제됩니다. 이 치료는 남성 불임이 있을 때 고려하는 옵션입니다.

핵심 알고리즘
원인 불명 불임 + 난소 기능 저하(DOR) 환자의 치료 흐름:

1. 기본 평가 (정액 분석, 배란 확인, HSG) → 정상.

2. **1차 치료**: 구강 배란 유도제(클로미펜/레트로졸) + IUI (3-6주기).

3. **2차 치료 또는 고령/DOR인 경우 1차 치료**: 고나도트로핀(hMG/FSH) + IUI (3-4주기).

4. **3주기 실패 또는 고령(≥35세)/심한 DOR**: → **IVF-ET로 즉시 전환**.

감별 진단 table

| 구분 | 난소 기능 저하(DOR) | 난소 부전(POI) | 정상 난소 기능 |
| --- | --- | --- | --- |
| AMH | 낮음 ( | 매우 낮음/측정 불가 | 정상 연령 범위 |
| FSH | 정상 또는 상승 | 지속적 상승 (>25 mIU/mL) | 정상 |
| 난포 수(AFC) | 감소 ( | 극도로 감소 | 정상 |
| 치료 전략 | 시간 소모 최소화, 빠른 IVF 전환 | 난자/배아 기증 고려 | 단계적 치료(IUI → IVF) 가능 |

약물 포인트
- **고나도트로핀(hMG/FSH)**: 직접 난포 성장을 자극하는 주사제. 다태임신 및 난소과자극증후군(OHSS) 위험 증가.

- **레트로졸(Letrozole)**: 방향화효소 억제제. 에스트로겐을 일시적으로 낮춰 FSH 분비를 증가시킴. 클로미펜보다 자궁내막 얇아짐 부작용이 적다고 알려짐.

- **hCG**: 최종 난포 성숙 유발 주사.

KMLE 족보 암기법
"**고I 3번 실패하면, IVF로 GO!**"

- 고(고나도트로핀) + I(IUI)를 3주기 실패한 원인 불명 불임, 특히 35세 이상이면 IVF가 정답.

최신 가이드라인 변화
과거에는 IUI를 더 많은 주기 시도하기도 했으나, 현재는 **환자의 연령과 난소 예비 기능(AMH, AFC)을 고려하여 치료를 개인화**하는 추세입니다. 난소 기능 저하(DOR)가 있는 환자는 IUI 단계를 생략하고 조기에 IVF를 시작하는 것이 표준이 되었습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 38세 여성, 2년간 임신 시도 실패. 기초 호르몬 검사에서 AMH 1.0 ng/mL (저하), FSH는 정상 범위. 남편 정액 분석 정상. HSG에서 양측 난관 개통성 확인. 고나도트로핀+IUI 3주기 실패 후 내원.

**진단적 접근**:
1. **우선 평가**: 생식 연령, AMH/AFC로 난소 예비 기능 재평가.
2. **확진/계획 수립**: 별도의 추가 검사보다는, 현재 소견(원인 불명 불임 + DOR + IUI 실패)을 바탕으로 치료 계획을 IVF로 전환하는 상담을 진행.

**치료 계획**:
1. **IVF-ET 시술 계획**: 항고나도트로핀 요법(Antagonist protocol) 등 적절한 배란 유도 프로토콜 선택.
2. **예후 상담**: 낮은 AMH로 인해 채취 가능 난자 수가 적을 수 있음을 설명. 필요시 배아 착상전 유전자 검사(PGT-A)에 대해 논의할 수 있음.
3. **대체 선택지**: IVF 반복 실패 시 난자 기증 등을 고려할 수 있음.

**주의사항**:
- 감별 포인트! IUI 실패 후 복강경 검사를 우선한다는 생각은 오류입니다. HSG 정상 시 난관 이상 가능성은 낮으며, 수술은 침습적이고 IVF로의 시기를 지연시킵니다.
- IVF 전 자궁내막 용종이나 점막하 근종 등 자궁강 이상을 배제하기 위해 자궁경검사(Hysteroscopy)를 고려할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"원인 불명 불임은 '원인이 없다'가 아니라 '현재 검사로 찾을 수 없다'는 뜻이에요. 특히 여성의 연령과 난소 기능은 시간과 비례하는 가장 중요한 예후 인자입니다. AMH가 낮고 35세가 넘은 환자에게 IUI를 계속하는 것은 효과가 떨어지니, 주저 없이 IVF를 권유해야 합니다. '시간이 곧 난자'라는 걸 잊지 마세요!"

## 같은 주제 문제

- [34세 여성이 결혼 2년 후에도 임신이 되지 않아 내원하였다. 월경은 규칙적이며 배란도 정상으로 확인되었다. 자궁난관조영술에서 난관은 양측 모두 개통되어 있었다.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214948)
- [32세 여성이 결혼 2년째인데 임신이 되지 않아 내원했다. 월경 주기는 28일로 규칙적이고, 과거력상 특이 사항은 없다. 남편은 35세로 과거력상 특이 사항이 없…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214963)
- [28세 여성이 임신을 시도한 지 1년이 되었으나 임신이 되지 않아 내원했다. 월경 주기는 불규칙하고, 체질량지수(BMI)는 28 kg/m²이다. 얼굴에 여드름이 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214964)
- [35세 여성이 2년간 임신을 시도했으나 실패하여 내원했다. 과거력상 골반염을 앓은 적이 있으며, 월경 주기는 규칙적이다. 불임 검사 결과 나팔관 폐쇄가 의심된다.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214965)
- [32세 여성이 2년간 임신이 되지 않아 내원하였다. 월경은 규칙적이며 배란도 정상으로 확인되었다. 과거 골반염증성 질환으로 입원 치료를 받은 병력이 있으며, 이후…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214966)
- [30세 여성이 결혼 1년 후에도 임신이 되지 않아 내원하였다. 규칙적인 월경을 하고 있으며 배란은 정상으로 확인되었다. 남편의 정액 검사 결과는 다음과 같다. 가…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214967)
- [32세 여성이 반복되는 임신 실패로 내원하였다. 산과력은 0-0-3-0이며, 3회 모두 임신 9주 이전에 자연 유산되었다. 월경은 규칙적이며 특이 과거력은 없다.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214968)
- [36세 여성이 최근 6개월 동안 월경이 없어 내원하였다. 과거에는 규칙적인 월경을 하였으며, 체중 변화나 과도한 운동, 스트레스는 없다고 한다. 약물 복용력도 없…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=214969)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._