# 36세 여성이 자궁내막증(Endometriosis)으로 복강경 수술을 받았다. 수술 소견상 난소, 난관 주위 유착이 심했다 (Stage III). 수술 후 6개월간 자연 임신을 시도했으나 실패했다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231095  
> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

36세 여성이 자궁내막증(Endometriosis)으로 복강경 수술을 받았다. 수술 소견상 난소, 난관 주위 유착이 심했다 (Stage III). 수술 후 6개월간 자연 임신을 시도했으나 실패했다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 6개월간 추가로 자연 임신 시도
2. 클로미펜 + IUI
3. 고나도트로핀(hMG) + IUI
4. 시험관 아기 시술 (IVF-ET) **✔ 정답**
5. GnRH agonist 6개월 투여

**정답: 4**

## 해설

35세 이상이면서 중증 자궁내막증(Stage III/IV)이 확인된 경우, 수술 후에도 난관 기능 저하나 유착이 남아있을 가능성이 높습니다. 수술 후 6개월(임신 '골든타임') 내에 임신이 되지 않으면, 성공률이 낮은 IUI를 반복하기보다 즉시 시험관 아기 시술(IVF)로 진행하는 것이 권고됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 36세 여성으로, 중증 자궁내막증(Endometriosis) (Stage III) 수술 후 6개월간 자연 임신 시도에 실패한 상황입니다. 핵심은 **나이(≥35세)와 중증 질환(Stage III/IV)이 동반된 불임**에서의 치료 알고리즘입니다.

**진단 및 치료 근거**: 중증 자궁내막증은 난소와 난관 주위의 심한 유착을 유발하여, 수술로 육안적 병변은 제거되더라도 난관의 운동성 및 난포 포획 기능이 회복되지 않을 수 있습니다. 수술 후 6~12개월은 '임신의 골든타임'으로 알려져 있으나, 이 환자의 경우 이미 6개월간 시도했고 나이가 35세를 넘었습니다. 이때 시험관 아기 시술(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)은 난관 기능을 우회하여 직접 수정과 배양을 가능하게 하므로, 가장 효과적인 차선책입니다. 가이드라인상, 35세 이상의 여성에서 중증 자궁내막증이 확인된 경우, 수술 후 자연 시도 기간을 단축(보통 6개월 이내)하고 조기에 IVF로 진행하는 것이 권고됩니다.

**오답 분석**:
① 감별 포인트! 추가 자연 시도는 비효율적입니다. 나이와 중증도, 이미 실패한 기간을 고려할 때 성공 가능성이 현저히 낮고, 시간을 낭비하게 되어 난소 예비력이 더 감소할 위험이 있습니다.
② & ③ 클로미펜(Clomiphene) 또는 고나도트로핀(hMG)과 함께 하는 자궁내 인공수정(Intrauterine Insemination, IUI)는 경증~중등도 불임이나 난관이 정상인 경우의 1차 치료입니다. 이 환자처럼 난관 기능이 손상되었을 가능성이 높은 경우 IUI의 효과는 극히 제한적입니다.
⑤ GnRH 작용제(GnRH agonist) 6개월 투여는 중증 자궁내막증의 재발 억제나 통증 관리에 사용되며, 불임 치료 자체로는 권장되지 않습니다. IVF 전에 난소 기능을 억제하여 자궁내막증 병소를 안정시키는 '장기 요법'으로 사용될 수는 있지만, 이 경우의 '가장 적절한 다음 조치'는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 36세 여성, 중증 자궁내막증(Stage III) 복강경 절제술 후 상태. 주소: 불임. 수술 후 6개월간 자연 임신 시도 실패. 과거력: 특이사항 없음.
**진단적 접근**: 이미 복강경으로 진단과 동시에 수술적 치료가 이루어진 상태입니다. 다음 단계는 치료적 접근입니다. 불임 평가(남편 정액 검사, 난소 예비력 검사(AMH, FSH), 배란 확인 등)는 기본적으로 진행되어야 하지만, 문제 상황은 이러한 평가가 완료되었다고 가정하고 '가장 적절한 다음 치료'를 묻고 있습니다.
**치료 계획**: 1) IVF-ET를 즉시 계획합니다. 2) IVF 주기 전, 자궁내막증 재발을 억제하고 착상율을 높이기 위해 GnRH 작용제로 2-3개월 전치료(pretreatment)를 고려할 수 있습니다.
**주의사항**: 환자에게 IVF의 과정, 성공률, 비용, 다태임신 위험성 등에 대한 충분한 설명과 동의가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "자궁내막증 관련 불임에서 '나이'와 '병기'는 치료 방향을 결정하는 두 개의 핵심 축이에요. 35세 이하 & 경증(Stage I/II)이면 수술 후 자연 시도나 IUI를 먼저 해볼 수 있지만, 35세 이상 & 중증(Stage III/IV)이면 시간과의 싸움이기 때문에 IVF로 빠르게 넘어가는 게 정답입니다. KMLE에서는 이 '컷오프'를 정확히 물어보죠!"

## 핵심 개념

- **자궁내막증** — 자궁 내막 조직이 자궁 밖(난소, 골반 복막 등)에 존재하는 질환. 통증, 불임을 유발하며, ASRM 분류에 따라 Stage I(최소) ~ IV(중증)로 나뉩니다.
- **시험관 아기 시술 (IVF-ET)** — 체외 수정-배아 이식. 난소에서 채취한 난자와 정자를 실험실에서 수정시켜 배아를 만든 후 자궁에 이식하는 보조생식술. 난관 인자 불임의 표준 치료법입니다.
- **자궁내 인공수정** — 정액을 처리하여 운동성이 좋은 정자만 선별해 자궁 내로 직접 주입하는 방법. 경증 남성 인자 불임이나 원인 불명의 불임, 자궁경부 인자 불임에서 시도됩니다.
- **ASRM 분류 (American Society for Reproductive Medicine classification)** — 자궁내막증의 중증도를 평가하는 점수 시스템. 병변의 위치, 크기, 유착의 깊이와 범위에 따라 점수를 매겨 Stage I-IV로 분류합니다.
- **GnRH 작용제 (GnRH agonist)** — 초기에는 성선자극호르몬 분비를 촉진하다가 지속적으로 사용하면 뇌하수체의 수용체를 다운조절하여 FSH/LH 분비를 억제, 가성 폐경 상태를 유도합니다. 자궁내막증의 약물 치료에 사용됩니다.

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