# 29세 여성이 PCOS로 불임 치료 중이다. 과배란 유도(hMG 주사) 10일째, E2 3500 pg/mL, 15mm 이상 난포가 20개 관찰되어 OHSS 고위험군으로 판단되었다. 조기 배란을 방지하기 위해 GnRH antagonist를 사용 중이었다. 이 환자의 난자 성숙(triggering)을 위해 가장 안전한 약물은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231091  
> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

29세 여성이 PCOS로 불임 치료 중이다. 과배란 유도(hMG 주사) 10일째, E2 3500 pg/mL, 15mm 이상 난포가 20개 관찰되어 OHSS 고위험군으로 판단되었다. 조기 배란을 방지하기 위해 GnRH antagonist를 사용 중이었다. 이 환자의 난자 성숙(triggering)을 위해 가장 안전한 약물은?

## 보기

1. hCG 10,000 IU
2. hCG 5,000 IU
3. 재조합 LH (rLH)
4. GnRH agonist (Leuprolide 1mg) **✔ 정답**
5. hCG 10,000 IU + Aspirin

**정답: 4**

## 해설

OHSS 고위험군이면서 GnRH antagonist(대항요법) 프로토콜을 사용한 경우, 뇌하수체가 억제되지 않았습니다. 이때 hCG 대신 GnRH agonist를 triggering에 사용하면, 뇌하수체에 저장된 내인성 LH/FSH를 순간적으로 방출시켜('Flare-up') 난자를 성숙시킵니다. 이 LH surge는 hCG보다 반감기가 매우 짧아, OHSS 발생 위험을 획기적으로 낮출 수 있습니다. (hCG 사용 시 OHSS 악화)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 난소과자극증후군(Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)의 고위험군입니다. 과배란 유도 후 E2 수치가 3500 pg/mL로 매우 높고, 다수의 난포가 관찰되며, GnRH antagonist 프로토콜을 사용 중입니다. 이 상황에서 난자 성숙(triggering)을 위해 가장 안전한 약물은 GnRH agonist (Leuprolide)입니다.

**정답 근거 및 기전:**

핵심! OHSS의 주요 원인은 hCG입니다. hCG는 LH와 구조가 유사하여 난포의 황체화를 유도하고, 혈관 투과성 인자(VEGF) 생성을 촉진해 혈관 내 액체가 복강이나 제3강으로 빠져나가 복수, 혈액 농축, 혈전증 등을 일으킵니다. 따라서 OHSS 고위험군에서는 hCG를 피해야 합니다.

반면, GnRH agonist (Leuprolide)는 뇌하수체의 GnRH 수용체에 작용해 내인성 LH와 FSH의 급격한 방출(Flare-up effect)을 유도합니다. 이렇게 방출된 LH는 난자 성숙을 유도하지만, 그 반감기가 hCG(약 24-36시간)에 비해 매우 짧습니다(약 20-30분). 짧은 반감기로 인해 황체 형성과 VEGF 자극이 최소화되어 OHSS 발생 위험을 현저히 낮출 수 있습니다. 이 방법은 감별 포인트! **GnRH antagonist 프로토콜을 사용한 경우에만 가능**합니다. 왜냐하면 antagonist는 뇌하수체의 GnRH 수용체를 일시적으로 차단할 뿐, 내인성 호르몬 저장고를 비우지 않기 때문입니다. GnRH agonist down-regulation 프로토콜에서는 뇌하수체가 억제된 상태라 이 방법이 효과적이지 않습니다.

**오답 분석:**

①, ②, ⑤번 hCG: OHSS 고위험군에서 hCG를 사용하면 증상을 악화시키거나 중증 OHSS를 유발할 위험이 매우 높습니다. 용량을 줄이거나(5000 IU) 아스피린을 추가해도(OHSS 예방 효과 미비) 근본적인 위험은 줄어들지 않습니다.

③번 재조합 LH (rLH): 이론적으로는 LH surge를 모방할 수 있지만, 반감기가 hCG보다는 짧지만 GnRH agonist로 유도된 내인성 LH surge보다는 깁니다. 또한, OHSS 예방 효과가 GnRH agonist triggering만큼 입증되지 않았고, 비용이 많이 듭니다. 현재 가이드라인상 OHSS 예방을 위한 1차 선택지는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 29세 여성, PCOS로 인한 불임. 과배란 유도(hMG) 후 E2 3500 pg/mL, 다수 난포로 OHSS 고위험 판정. GnRH antagonist 프로토콜 사용 중.

**진단적 접근:** OHSS 위험 평가는 E2 수치(>2500-3000 pg/mL), 난포 수(>20개), 과거력(PCOS, 젊은 나이, 저체중) 등을 종합합니다. 본 증례는 명백한 고위험군입니다.

**치료 계획:**
1. **난자 성숙 유도:** GnRH agonist (Leuprolide acetate 1mg 또는 0.2mg) 단일 주사.
2. **난자 채취:** 주사 후 약 35-36시간 후 시행.
3. **황체기 지지:** GnRH agonist triggering의 가장 큰 도전은 황체 기능 부전입니다. 따라서 **모든 배아를 동결 보존(FET, Frozen Embryo Transfer)**하여 황체기를 생략하는 것이 표준입니다. 만약 신선 배아 이식을 해야 한다면, 집중적 황체기 지지(에스트라디올, 프로게스테론, 저용량 hCG 보충 등)가 필요하지만 OHSS 위험은 증가합니다.

**주의사항:** GnRH agonist triggering은 **반드시 GnRH antagonist 주기에서만** 시행합니다. GnRH agonist down-regulation 주기에서는 효과가 없습니다.

## 핵심 개념

- **난소과자극증후군 (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)** — 과배란 유도 치료의 합병증으로, 난포에서 분비되는 혈관 투과성 인자(VEGF 등) 증가로 혈관 내 액체가 제3강으로 이동해 복수, 혈액 농축, 혈전증 등을 일으키는 상태. hCG가 주요 유발 인자.
- **GnRH agonist triggering** — OHSS 고위험군에서 GnRH antagonist 프로토콜 사용 시, hCG 대신 GnRH agonist를 주사해 뇌하수체에서 내인성 LH/FSH를 순간 방출(Flare-up)시켜 난자 성숙을 유도하는 방법. 짧은 반감기로 OHSS 위험 감소.
- **GnRH antagonist 프로토콜** — 뇌하수체 GnRH 수용체를 경쟁적으로 차단해 LH surge를 억제하는 과배란 유도 프로토콜. 조기 배란 방지에 사용되며, 필요 시 GnRH agonist triggering이 가능한 것이 장점.
- **황체기 지지 (Luteal Phase Support)** — 배아 착상을 돕기 위해 황체에서 분비되는 프로게스테론을 외부에서 보충하는 치료. GnRH agonist triggering 후에는 황체 기능이 부족해 집중적 지지가 필요하거나, 동결 배아 이식으로 황체기를 생략함.
- **동결 배아 이식 (Frozen Embryo Transfer, FET)** — 난자 채취 주기의 신선 배아 이식을 유보하고, 배아를 동결 보존했다가 후속 주기에 해동하여 자궁에 이식하는 방법. OHSS 고위험군에서 GnRH agonist triggering 후 표준 치료로, 황체기 문제와 OHSS 악화를 방지.

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