# 31세 여성이 3회의 연속적인 습관성 유산(Recurrent pregnancy loss)으로 내원했다. 불임 검사상 부부 염색체 검사, 항인지질항체 검사는 정상이었으나, HSG에서 자궁 저부가 함몰되고 자궁강이 두 개로 나뉘는 소견이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231090  
> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

31세 여성이 3회의 연속적인 습관성 유산(Recurrent pregnancy loss)으로 내원했다. 불임 검사상 부부 염색체 검사, 항인지질항체 검사는 정상이었으나, HSG에서 자궁 저부가 함몰되고 자궁강이 두 개로 나뉘는 소견이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 중격 자궁 (Septate uterus)
2. 쌍각 자궁 (Bicornuate uterus) **✔ 정답**
3. 자궁 내 유착 (Asherman's syndrome)
4. 단각 자궁 (Unicornuate uterus)
5. 자궁내막 용종

**정답: 2**

## 해설

쌍각 자궁(Bicornuate uterus)은 자궁 저부(Fundus)가 외부에서 함몰되어 있으면서(심장 모양), 내부 자궁강도 두 개로 나뉜 뮐러관 기형입니다. (중격 자궁은 외부 함몰 없이 내부만 나뉨) 습관성 유산의 원인이 될 수 있습니다. [Image of HSG and 3D ultrasound of bicornuate uterus]

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 습관성 유산의 원인을 찾는 과정에서 HSG(자궁난관조영술)에서 **자궁 저부가 함몰되고 자궁강이 두 개로 나뉘는 소견**을 보입니다. 이는 뮐러관(Müllerian duct) 융합 이상에 의한 선천성 자궁 기형을 시사합니다. 핵심 감별은 외부 윤곽의 함몰 유무입니다. 쌍각 자궁(Bicornuate uterus)은 두 뮐러관이 불완전하게 융합되어 **외부 자궁 저부가 함몰(심장 모양)**되고, 내부 중격(Septum)이 존재합니다. 반면, 중격 자궁(Septate uterus)은 외부 윤곽은 정상(볼록하거나 평평)하지만 내부에 중격이 존재하는 것이 특징입니다. HSG만으로는 외부 윤곽을 평가하기 어렵지만, 문제에서 명시적으로 "자궁 저부가 함몰되고"라고 기술했기 때문에 쌍각 자궁이 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전:** 습관성 유산의 구조적 원인 중 선천성 기형은 태아 착상 공간의 이상이나 혈류 공급 부족을 유발할 수 있습니다. 쌍각 자궁은 불완전한 융합으로 인해 각각의 자궁각(Horn)이 상대적으로 작고 혈관 분포가 비정상적이어서, 태아 성장에 필요한 공간과 혈류를 충분히 제공하지 못해 유산 위험이 증가합니다.

**오답 분석:**

① 중격 자궁: 가장 흔한 뮐러관 기형이며, 습관성 유산의 가장 흔한 구조적 원인입니다. 그러나 외부 자궁 저부 함몰이 없습니다. 감별을 위해서는 HSG 이후 초음파나 MRI로 외부 윤곽을 확인해야 합니다.

③ 자궁 내 유착(Asherman's syndrome): 과거 자궁 소파술 후 발생하는 후천적 질환으로, HSG에서 자궁강 내 불규칙한 충전 결손(defect)이 보이지만, 자궁강이 두 개로 명확히 나뉘거나 자궁 저부 함몰은 아닙니다.

④ 단각 자궁(Unicornuate uterus): 한쪽 뮐러관만 발달하여 HSG에서 **낫(sickle) 모양의 단일 자궁강**이 보입니다. 자궁강이 두 개로 나뉘지 않습니다.

⑤ 자궁내막 용종: 점막하 종양으로 HSG에서 자궁강 내 둥근 충전 결손으로 보이지만, 자궁 구조 자체의 기형은 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 31세 여성, G3P0 (3회 임신, 0회 출산). 3회의 조기 임신(1st trimester) 습관성 유산으로 내원. 부부 염색체 검사, 항인지질항체 검사(루푸스 항응고인자, 항카디오리핀 항체) 음성.

**진단적 접근:**

1.  **1차 검사:** 골반 초음파(Pelvic ultrasound)로 자궁, 난소 구조 선별 평가.

2.  **확진 검사:** 구조적 이상이 의심될 경우, HSG(자궁난관조영술)로 자궁강 형태와 난관 개통성 평가. 그러나 HSG는 2차원적 이미지의 한계가 있습니다.

3.  **감별의 금표준:** 3D 초음파 또는 골반 MRI. 이 검사들을 통해 외부 자궁 윤곽(외부 함몰 유무)과 내부 중격을 정확히 구별하여 쌍각 자궁과 중격 자궁을 확진합니다.

**치료 계획:**

- 쌍각 자궁: 대부분 수술적 교정(Strassman metroplasty 등)을 필요로 하지 않습니다. 임신 시 조기 진단과 세밀한 추적 관찰이 중요합니다. 반복 유산이 지속될 경우 수술을 고려할 수 있습니다.

- 중격 자궁 (이 경우 오답이지만 비교): 반복 유산이 있는 경우, 자궁경을 이용한 중격 절제술(Hysteroscopic metroplasty)이 표준 치료로, 유산율을 현저히 낮춥니다.

**주의사항:** 자궁 기형이 있는 경우, 임신 중 조산, 태위 이상(둔위 등), 태반 부착 이상(전치태반 등)의 위험이 증가하므로 고위험 임신으로 관리해야 합니다.

## 핵심 개념

- **쌍각 자궁 (Bicornuate uterus)** — 두 뮐러관의 불완전한 융합으로 인해 자궁 저부가 외부에서 함몰(심장 모양)되고, 내부에 중격이 존재하는 선천성 자궁 기형. 습관성 유산, 조산의 원인이 될 수 있음.
- **중격 자궁 (Septate uterus)** — 가장 흔한 뮐러관 기형. 외부 자궁 윤곽은 정상이지만 자궁강 내에 근육/섬유성 중격이 존재. 습관성 유산의 가장 흔한 구조적 원인이며, 자궁경적 중격절제술로 치료.
- **HSG** — 자궁난관조영술. 자궁강의 형태와 난관의 개통성을 평가하는 X선 조영검사. 불임 및 습관성 유산 평가에 사용되나, 자궁 외부 윤곽 평가에는 한계가 있음.
- **뮐러관 기형 (Müllerian duct anomaly)** — 태생기 여성 생식기의 발달 원천인 뮐러관의 형성, 융합, 중격 흡수 과정의 이상으로 발생하는 다양한 자궁, 질 기형. ASRM 분류체계로 구분.
- **습관성 유산 (Recurrent pregnancy loss, RPL)** — 20주 이전의 임신 손실이 3회 이상 연속적으로 발생하는 것. 원인은 유전적(부부 염색체), 해부학적(자궁 기형), 내분비적, 면역학적(항인지질항체증후군), 혈전성 등이 있음.

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