# 35세 남성이 불임으로 내원. 신체 검진상 좌측 고환 상부에 '벌레 주머니(Bag of worms)'처럼 만져지는 종물이 관찰되며, 발살바법(Valsalva) 시 크기가 증가했다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

35세 남성이 불임으로 내원. 신체 검진상 좌측 고환 상부에 '벌레 주머니(Bag of worms)'처럼 만져지는 종물이 관찰되며, 발살바법(Valsalva) 시 크기가 증가했다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 고환암 (Testicular cancer)
2. 정계 정맥류 (Varicocele) **✔ 정답**
3. 음낭 수종 (Hydrocele)
4. 부고환염 (Epididymitis)
5. 정관 폐쇄

**정답: 2**

## 해설

정계 정맥류(Varicocele)는 고환 상부의 정맥총(pampiniform plexus)이 확장된 것으로, 신체 검진 시 '벌레 주머니'처럼 만져지며, 복압 증가(발살바) 시 정맥 역류로 인해 크기가 증가하는 것이 특징입니다. 불임(정자 질 저하)의 흔한 원인입니다. [Image of schematic of varicocele]

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 불임을 주소로 내원했으며, 신체 검진에서 좌측 고환 상부에 Pathognomonic!인 '벌레 주머니(Bag of worms)' 같은 촉감의 종물이 발견되었습니다. 특히 발살바법(Valsalva maneuver) 시 크기가 증가하는 것은 정맥류의 확장을 더욱 뚜렷하게 보여주는 매우 중요한 소견입니다. 이는 정계 정맥류(Varicocele)의 전형적인 임상 양상입니다.

**정답 근거 및 기전:** 정계 정맥류는 고환의 정맥총(Pampiniform plexus)이 확장된 상태로, 좌측에서 약 90% 발생합니다. 이는 좌측 정맥이 우측보다 직각으로 신장정맥(Renal vein)으로 합류하며, 좌측 신장정맥이 상장간동맥(Superior mesenteric artery)과 대동맥 사이에 끼어 압박받는 'Nutcracker phenomenon'이 발생하기 쉽기 때문입니다. 발살바법으로 복압이 증가하면 정맥 역류가 심해져 종물이 더욱 커지게 됩니다. 또한, 고환의 온도 조절 장애를 일으켜 정자 생성(Spermatogenesis)에 악영향을 미쳐 불임의 주요 원인이 됩니다.

**오답 분석:**

① 고환암(Testicular cancer): 통증 없는 단단한 종괴가 특징이며, '벌레 주머니' 같은 느낌이 아니라 고환 자체가 단단해지고 무거워집니다. 발살바법과는 무관합니다.

③ 음낭 수종(Hydrocele): 고환 주위의 장막막(Tunica vaginalis) 내에 삼출액이 고인 것입니다. 투시법(Transillumination)에서 빛이 통과하는 것이 특징이며, 촉진 시 매끄럽고 탄력 있는 낭종성 느낌을 줍니다. '벌레 주머니' 느낌이 아니며 발살바법과 무관합니다.

④ 부고환염(Epididymitis): 부고환이 부어오르고 통증과 압통이 동반됩니다. 급성 염증 소견(발열, 홍반)이 있으며, 촉진 시 통증이 심하고 '벌레 주머니' 느낌이 아닙니다.

⑤ 정관 폐쇄: 신체 검진으로 직접 확인할 수 없는 내부적인 폐쇄입니다. 촉진 가능한 종물이 나타나지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 남성, 불임(1년간 피임 없이 임신 실패)으로 내원. 과거력 특이사항 없음. 신체 검진에서 좌측 음낭을 촉진할 때 고환 상부에 압통 없이 만져지는 연한, 구불구불한 덩어리가 느껴짐. 환자에게 기침을 시키거나(Valsalva) 서 있게 하면 그 크기가 뚜렷이 증가함.

**진단적 접근:**

1. **우선 검사:** 신체 검진(촉진 및 발살바법)으로 충분히 진단 가능. 정계 정맥류의 정도는 분류(Grade I-III)로 평가.

2. **확진/추가 검사:** 불명확한 경우 초음파(Doppler ultrasonography)를 시행하여 정맥의 확장과 역류를 확인. 불임 평가를 위해 정액 분석(Semen analysis)을 필수적으로 시행합니다.

**치료 계획:**

- **적응증:** 통증이 있거나, 불임이 있고 정액 분석 결과가 비정상이며, 정계 정맥류가 분명한 경우 치료를 고려합니다.

- **1차 치료:** 정계 정맥 결찰술(Varicocelectomy) (개복 또는 복강경). 최근에는 경피적 색전술(Percutaneous embolization)도 선택지입니다.

**주의사항:** 갑자기 발생한 우측 정계 정맥류나 촉진이 잘 되지 않는 경우, 후복막 종양(예: 신장암)에 의한 정맥 압박을 배제하기 위해 복부 영상 검사를 고려해야 합니다.

## 핵심 개념

- **정계 정맥류** — 고환의 정맥총(Pampiniform plexus)이 확장된 상태. 좌측에 호발하며, '벌레 주머니' 촉감과 발살바법 시 크기 증가가 특징. 불임의 주요 원인.
- **발살바법 (Valsalva maneuver)** — 기침이나 복압을 증가시키는 동작. 정계 정맥류 진단 시 복압 증가로 인한 정맥 역류와 종물 크기 증가를 확인하는 데 사용.
- **정맥총 (Pampiniform plexus)** — 고환과 부고환을 둘러싸고 있는 정맥 네트워크. 정계 정맥류는 이 구조의 확장이다. 고환의 온도를 낮추는 열교환기 역할도 함.
- **Nutcracker Phenomenon** — 좌측 신장정맥이 상장간동맥과 대동맥 사이에 끼어 압박받는 현상. 좌측 정계 정맥류의 주요 병인 기전 중 하나.
- **정액 분석 (Semen analysis)** — 불임 평가의 기본 검사. 정자 수, 운동성, 형태 등을 평가. 정계 정맥류 환자에서는 정자 운동성 저하 등 이상 소견이 흔히 발견됨.

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