# 39세 여성이 6개월간의 불임으로 내원. AMH 0.3 ng/mL, 월경 3일째 FSH 18 mIU/mL, AFC 4개이다. 이 환자에게 시험관 아기 시술(IVF) 시도 시, 난자 채취율을 높이기 위해 고려할 수 있는 과배란 유도 프로토콜은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=231074  
> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

39세 여성이 6개월간의 불임으로 내원. AMH 0.3 ng/mL, 월경 3일째 FSH 18 mIU/mL, AFC 4개이다. 이 환자에게 시험관 아기 시술(IVF) 시도 시, 난자 채취율을 높이기 위해 고려할 수 있는 과배란 유도 프로토콜은?

## 보기

1. GnRH agonist 장기 요법 (Long protocol)
2. 저용량 Gonadotropin 단독 요법
3. GnRH antagonist (대항요법) 또는 Microdose flare-up protocol **✔ 정답**
4. Clomiphene 단독 요법
5. 자연 주기 IVF (Natural cycle IVF)

**정답: 3**

## 해설

난소 기능이 심하게 저하된 환자(Poor responder)는 표준적인 GnRH agonist 장기 요법에 반응이 낮습니다. 이 경우, GnRH antagonist(대항요법)를 사용하거나, GnRH agonist를 소량 사용하여 초기의 'Flare-up' 효과(FSH/LH 분비 촉진)를 유도하는 Microdose flare-up protocol이 난포 동원(recruitment)에 더 효과적일 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 난소 저반응자(Poor responder)입니다. 진단 근거는 난소 예비능(ovarian reserve)을 평가하는 세 가지 주요 지표가 모두 저하되어 있기 때문입니다: 난소 내 남은 난자의 양을 반영하는 항뮬러리안 호르몬(AMH) 수치가 0.3 ng/mL로 매우 낮고, 난포 자극 호르몬(FSH) 기저치가 18 mIU/mL로 상승되어 있으며, 기초 난포 수(AFC)도 4개로 적습니다.

**핵심! 난소 저반응자에게 표준 GnRH agonist 장기 요법(Long protocol)은 적합하지 않습니다.** 이 프로토콜은 초기 하강조절(down-regulation) 단계에서 GnRH agonist의 지속적 작용으로 뇌하수체 기능을 억제합니다. 이미 난소 기능이 떨어진 저반응자는 이 억제 후 고용량의 배란유도제(gonadotropin)를 투여해도 충분한 난포가 자라지 않아 난자 채취율이 매우 낮은 결과를 초래합니다.

따라서 저반응자에게는 뇌하수체 억제를 최소화하거나, 오히려 초기 FSH/LH의 일시적 상승(Flare-up) 효과를 이용해 난포를 동원하는 전략이 필요합니다. GnRH antagonist 프로토콜은 배란유도제 투여 중기부터 뇌하수체 억제를 시작하여 조기 배란을 방지하면서도 억제 기간을 짧게 가져갈 수 있습니다. Microdose flare-up 프로토콜은 소량의 GnRH agonist를 투여해 초기 내인성 FSH/LH 분비를 촉진(Flare-up)하여 난포 동원을 돕는 방법입니다. 이 두 방법이 저반응자에게 선호되는 전략입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 39세 여성, 불임 6개월. 난소 예비능 검사에서 AMH 0.3 ng/mL, FSH 18 mIU/mL, AFC 4개.

**진단적 접근:** 이 검사 결과만으로도 난소 저반응성(Diminished Ovarian Reserve, DOR) 진단이 가능합니다. 추가로 배란 유무 확인을 위한 기초 체온 측정이나 황체기 프로게스테론 검사는 필요할 수 있지만, 현재 주요 문제는 난소 예비능 저하입니다.

**치료 계획:** 1) 환자에게 난소 예비능 저하와 시험관아기(IVF) 성공률이 낮을 수 있다는 점을 상담합니다. 2) GnRH antagonist 프로토콜 또는 Microdose flare-up 프로토콜을 시도하여 난자 채취를 시행합니다. 3) 필요 시 배아 유전학 검사(PGT-A)를 고려할 수 있으나, 취득 가능한 배아 수 자체가 적을 가능성이 높습니다.

**주의사항:** 이 경우 감별 포인트! 클로미펜 단독 요법이나 자연 주기 IVF는 취득 난자 수를 늘리기 위한 '과배란 유도' 목적에 맞지 않습니다. 특히 자연 주기 IVF는 한 주기에 1개의 난자만을 목표로 하므로, 난소 예비능이 저하된 환자에게는 시도 횟수 대비 효율이 매우 낮습니다.

## 핵심 개념

- **난소 저반응자 (Poor Responder)** — 배란 유도 치료에 대한 난소의 반응이 저하된 상태. Bologna 기준(2011)에 따르면, ① 과거 저반응력 병력(≤3개의 난포), 또는 ② 난소 예비능 이상(AMH
- **항뮬러리안 호르몬 (Anti-Müllerian Hormone, AMH)** — 성장 중인 작은 난포(전방낭포 및 초기 난포)의 과립막 세포에서 분비되는 호르몬. 혈중 농도는 난소 내 잔존 난포 수(난소 예비능)를 반영하는 가장 좋은 지표 중 하나로 평가됩니다. 정상은 대략 1.0-4.0 ng/mL이며, 1.0 ng/mL 미만은 난소 예비능 저하를 시사합니다.
- **GnRH Antagonist 프로토콜** — 뇌하수체의 GnRH 수용체를 직접 차단하여 LH 서지를 억제하는 과배란 유도법. 배란유도제(gonadotropin) 투여 시작 몇 일 후부터 단기간 사용합니다. 억제 기간이 짧고, 조기 배란 방지 효과가 있으며, 특히 난소 저반응자나 고위험 난소과자극증후군(OHSS) 환자에게 유리한 프로토콜입니다.
- **Microdose Flare-up 프로토콜** — 난소 저반응자를 위한 프로토콜의 일종. 월경 2-3일차부터 소량(보통 20-40 mcg)의 GnRH agonist를 하루 두 번 투여합니다. 이는 뇌하수체에서 FSH와 LH의 초기 일시적 분비 촉진(Flare-up 효과)을 유발하여 난포의 동원(recruitment)을 돕는 기전입니다. 이후 표준적인 배란유도제를 병용합니다.
- **기초 난포 수 (Antral Follicle Count, AFC)** — 월경 초기(2-5일차)에 질초음파로 측정한 직경 2-10mm의 작은 난포(안트럴 난포)의 수. 난소 예비능을 평가하는 가장 직접적인 초음파 지표입니다. 정상은 약 5-10개 이상이며, 5개 미만은 난소 예비능 저하를 의미합니다. 이 환자는 4개로 저하되어 있습니다.

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