# 28세 여성이 불임 및 월경 과다, 심한 월경통으로 내원. 초음파상 자궁근층 내 경계가 불명확한 비대칭적 비후 및 'Myometrial cyst'가 관찰된다. HSG는 정상이다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

28세 여성이 불임 및 월경 과다, 심한 월경통으로 내원. 초음파상 자궁근층 내 경계가 불명확한 비대칭적 비후 및 'Myometrial cyst'가 관찰된다. HSG는 정상이다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 자궁 내막 용종
2. 자궁 근종 (Myoma)
3. 자궁 선근증 (Adenomyosis) **✔ 정답**
4. 자궁내막증 (Endometriosis)
5. 자궁 내 유착

**정답: 3**

## 해설

자궁 선근증(Adenomyosis)은 자궁내막 조직이 근층 내에 존재하는 것으로, 자궁의 비대칭적 비대, 경계 불명확, 근층 내 낭종(cyst) 소견을 보이며 월경 과다와 심한 월경통을 유발합니다. [Image of ultrasound findings of adenomyosis]

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 불임, 심한 월경통(Dysmenorrhea), 월경 과다(Menorrhagia)를 호소하며, 초음파에서 자궁근층(Myometrium) 내 경계 불명확한 비대칭적 비후와 Pathognomonic!인 Myometrial cyst가 관찰됩니다. 또한 자궁난관조영술(HSG)은 정상입니다. 이 모든 소견은 자궁 선근증(Adenomyosis)을 가장 강력하게 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

핵심! 자궁 선근증은 자궁내막의 선체와 기질이 자궁근층 내로 비정상적으로 침윤하는 질환입니다. 이로 인해 자궁이 전반적으로 커지고(확대 자궁(Globular uterus)), 초음파에서 경계가 불분명한 비대칭적 비후와 근층 내 작은 낭종(혈액이 고인 소견)이 특징적으로 나타납니다. 심한 월경통과 과다월경은 침윤된 내막 조직이 월경 주기에 따라 출혈하고, 근층이 비후되어 수축이 비효율적이기 때문입니다. 불임은 수정란의 착상 환경을 악화시키거나 난관의 기능을 방해할 수 있어 발생합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ②번 자궁 근종(Myoma)은 초음파에서 **경계가 명확한** 종괴로 보이며, Myometrial cyst는 일반적으로 보이지 않습니다.

감별 포인트! ④번 자궁내막증(Endometriosis)은 자궁 **밖**(난소, 장막 등)에 내막 조직이 존재하는 질환이며, HSG에서 난관의 통과 장애나 유착 소견이 자주 관찰됩니다. 문제에서 HSG가 정상이라는 점이 중요한 차이점입니다.

①번 자궁 내막 용종과 ⑤번 자궁 내 유착은 주로 자궁강 내 병변으로, 초음파에서 근층 내 낭종 소견을 설명하기 어렵습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 28세 여성, 불임 및 점점 심해지는 월경통, 월경량 증가로 내원.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1.  **초음파(1차 영상 검사):** 자궁 선근증의 특징적 소견(근층 내 낭종, 비대칭 비후, 선상 음영)을 평가.
2.  **자궁난관조영술(HSG):** 난관 개통성 및 자궁강 형태를 확인. 본 증례처럼 정상일 수 있어 감별에 도움.
3.  **확진 검사:** 최종 진단은 조직 검사지만, 침습적이므로 주로 임상 소견과 영상 소견으로 진단. 자기공명영상(MRI)이 가장 정확한 영상 검사로, 결합조직 증식(Junctional zone)의 비후(>12mm)를 확인합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
-  **약물 치료(1차):** 증상 조절 목적. 호르몬 피임약(Combined oral contraceptives), 프로게스테론(Levonorgestrel-방출 자궁내 장치, LNG-IUD), GnRH 작용제 등.
-  **수술 치료:** 보존적 치료에 실패하고 가임력을 원치 않는 경우 자궁적출술(Hysterectomy)이 근치적 치료. 가임력 보존을 원하는 경우 국소 절제술은 기술적으로 어렵고 효과가 제한적입니다.

## 핵심 개념

- **자궁 선근증** — 자궁내막의 선체와 기질이 자궁근층 내로 침윤하는 질환. 심한 월경통, 월경 과다, 불임을 유발하며, 초음파에서 근층 내 낭종(Myometrial cyst)과 비대칭적 비후가 특징.
- **Myometrial cyst** — 자궁 선근증에서 자주 관찰되는 초음파 소견. 근층 내 침윤된 자궁내막 조직의 주기적 출혈로 형성된 작은 낭성 변화로, 진단에 매우 유용한 소견.
- **자궁난관조영술 (Hysterosalpingography, HSG)** — 자궁강의 형태와 난관의 개통성을 평가하는 조영술 검사. 자궁 선근증에서는 대개 정상 소견을 보이지만, 자궁내막증에서는 난관 유착이나 폐쇄가 흔히 관찰됨.
- **월경통** — 월경 기간 중 발생하는 하복부 통증. 자궁 선근증에서는 2차성 월경통으로, 점차 심해지고 월경 시작 전부터 시작되는 특징이 있음.
- **Levonorgestrel-방출 자궁내 장치 (LNG-IUD)** — 자궁 선근증의 1차 약물 치료 옵션 중 하나. 국소적으로 프로게스테론을 방출하여 자궁내막을 얇게 만들고 월경량 및 통증을 현저히 감소시킴.

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