# 31세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 과거 3차례의 자궁내막 소파술 기왕력이 있다. 월경량이 현저히 감소(Hypomenorrhea)했으며, HSG 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 불임

## 문제

31세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 과거 3차례의 자궁내막 소파술 기왕력이 있다. 월경량이 현저히 감소(Hypomenorrhea)했으며, HSG 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

HSG: 자궁강 내 다발성 충만 결손(Filling defect) 및 불규칙한 윤곽, 양측 난관 정상

## 보기

1. 자궁 근종 (Myoma)
2. 자궁내막 용종 (Polyp)
3. 자궁 내 유착 (Asherman's syndrome) **✔ 정답**
4. 자궁 선근증 (Adenomyosis)
5. 뮐러관 기형

**정답: 3**

## 해설

반복적인 자궁 내 소파술 기왕력, 월경량 감소, 그리고 HSG에서 자궁강 내 다발성 충만 결손(유착대) 소견은 자궁 내 유착(Asherman's syndrome)을 강력히 시사합니다. [Image of HSG findings in Asherman's syndrome]

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **반복적인 자궁내막 소파술 기왕력**과 **월경량 감소(Hypomenorrhea)**, **불임**을 주소로 내원했습니다. HSG(자궁난관조영술)에서 Pathognomonic!인 **자궁강 내 다발성 충만 결손(Filling defect) 및 불규칙한 윤곽**이 관찰되었습니다. 난관은 정상입니다.

**진단:** 이 모든 소견은 자궁 내 유착(Asherman's syndrome)의 전형적인 임상 양상입니다. 반복적인 소파술로 인해 기저층 자궁내막이 손상되어 유착이 생기고, 이로 인해 월경량이 줄어들며 착상 장애로 불임이 발생합니다.

**정답 근거:** 핵심! Asherman's syndrome의 3대 특징은 **① 자궁내막 손상 기왕력(소파술, 감염 등), ② 월경 이상(무월경, 월경과소), ③ 불임/반복 유산**입니다. HSG는 유착 부위가 조영제로 충만되지 않아 "충만 결손"으로 보이고, 자궁강의 윤곽이 울퉁불퉁해지는 것이 특징입니다. 이 사례는 교과서적인 증례입니다.

**오답 분석:**
- 감별 포인트! ① 자궁 근종(Myoma): 점막하 근종도 충만 결손을 보일 수 있지만, 보통 단일이고 경계가 매끄러운 원형 결손입니다. 다발성일 수는 있으나, 반복 소파술 기왕력과 월경량 감소보다는 과다월경이 더 흔합니다.
- ② 자궁내막 용종(Polyp): 역시 충만 결손을 보이지만, 보통 매끄러운 경계를 가진 단일 결손입니다. 월경량 감소보다는 불규칙 출혈이나 과다월경이 더 흔합니다.
- ④ 자궁 선근증(Adenomyosis): HSG 소견은 자궁강 내에서 조영제가 선상으로 새어나가는 "침상(diverticula)" 모양이 특징이며, 월경량은 증가하고 통증이 심합니다. 충만 결손과는 다른 소견입니다.
- ⑤ 뮐러관 기형: 선천성 기형으로, HSG에서 자궁 모양 자체가 이상(예: 중격 자궁)으로 보입니다. 후천적 소파술 기왕력과는 무관합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 31세 여성, 불임(2년), 월경량 현저 감소. 과거력: 3회의 자궁내막 소파술.

**진단적 접근:**
1. **초기 평가:** 상세한 병력(수술 원인, 월경 패턴)과 기본 불임 검사(남편 정액 검사, 배란 확인).
2. **영상 검사:** HSG(자궁난관조영술)가 **1차 선별 검사**로 유용합니다. 자궁강의 형태와 난관 개통성을 동시에 평가.
3. **확진 검사:** 자궁경(Hysteroscopy)이 금표준(Gold standard)입니다. 육안으로 유착을 직접 확인하고 동시에 절제할 수 있습니다.

**치료 계획:**
1. **수술적 치료:** 자궁경하 유착절제술(Hysteroscopic adhesiolysis)을 시행합니다.
2. **수술 후 관리:** 재유착 방지를 위해 자궁 내 장치(IUD) 삽입이나 풍선 카테터를 일시적으로 넣거나, 에스트로겐 치료를 통해 자궁내막 재생을 촉진합니다.
3. **임신 시도:** 자궁내막이 회복된 후(보통 2-3개월 후) 임신을 시도합니다. 경우에 따라 보조생식술(ART)이 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **Asherman's syndrome** — 반복적인 자궁내막 손상(소파술, 감염) 후 발생하는 자궁강 내 유착. 월경량 감소, 무월경, 불임의 원인이 됨.
- **Hysterosalpingography** — 자궁난관조영술. 자궁강의 형태와 난관의 개통성을 평가하는 방사선 검사. 자궁 내 유착에서는 다발성 충만 결손 소견이 특징.
- **Hypomenorrhea** — 월경과소. 정상보다 월경량이 현저히 적은 상태. Asherman's syndrome의 대표적 증상.
- **Hysteroscopy** — 자궁경. 자궁강 내를 직접 관찰하는 검사. 자궁 내 유착의 진단 및 치료(유착절제술)의 금표준.
- **Intrauterine Adhesiolysis** — 자궁 내 유착절제술. 자궁경을 이용해 유착 조직을 절제하여 자궁강의 정상 용적과 형태를 회복시키는 수술.

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