# 28세 여성이 질내 링(Vaginal Ring)을 사용 중이다. 링을 교체하지 않고 5주간 방치하였다. 이후 갑작스러운 고열(39.5 C), 구토, 설사 및 전신적인 발진(desquamating rash)이 발생하여 응급실에 내원했다. V/S 80/50. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 가족계획

## 문제

28세 여성이 질내 링(Vaginal Ring)을 사용 중이다. 링을 교체하지 않고 5주간 방치하였다. 이후 갑작스러운 고열(39.5 C), 구토, 설사 및 전신적인 발진(desquamating rash)이 발생하여 응급실에 내원했다. V/S 80/50. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 골반염 (PID)
2. 알레르기성 쇼크 (Anaphylaxis)
3. 독성 쇼크 증후군 (TSS) **✔ 정답**
4. 자궁내막증 (Endometriosis)
5. 패혈증 (Sepsis) - 기타 원인

**정답: 3**

## 해설

탐폰, 다이아프램, 자궁경부 캡, 질내 링 등을 장기간 방치했을 때 드물게 발생할 수 있는 합병증으로, 황색포도상구균(S. aureus) 독소에 의한 독성 쇼크 증후군(Toxic Shock Syndrome)을 의심할 수 있습니다. 고열, 저혈압, 발진, 다발성 장기 부전이 특징입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 질내 피임 도구(질내 링)를 장기간 방치한 후 발생한 고열, 저혈압, 발진, 구토/설사로 응급실에 내원했습니다. 가장 의심되는 진단은 독성 쇼크 증후군(Toxic Shock Syndrome, TSS)입니다.

**진단 근거 및 병태생리**

독성 쇼크 증후군은 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)이 생성하는 독소(TSST-1)에 의해 발생하는 급성 전신성 질환입니다. 질내 피임 도구(탐폰, 다이아프램, 질내 링)는 감별 포인트! 박테리아의 증식과 독소 생성을 위한 이상적인 환경을 제공합니다. 주요 증상은 고열(≥38.9°C), 저혈압, 전신 발진(후에 벗겨짐), 그리고 3개 이상의 장기(위장관, 근육, 신장, 간, 중추신경계, 점막) 침범입니다. 이 환자는 모든 주요 기준을 충족합니다.

**오답 분석**

① 골반염(PID): 통증, 압통, 자궁경부 운동통이 주된 증상이며, 이렇게 급격한 전신 중독 증상과 저혈압은 드뭅니다.

② 알레르기성 쇼크: 두드러기, 혈관부종, 호흡곤란이 더 두드러지며, 발병이 매우 빠르고(분 단위), 발진이 벗겨지지 않습니다.

④ 자궁내막증: 만성 골반통, 월경통이 특징이며, 급성 전신 감염 증후군을 일으키지 않습니다.

⑤ 패혈증: 광범위한 감염원에 의한 전신 염증 반응으로, 이 경우도 가능성은 있으나, **특징적인 원인 물질(질내 링)과 전형적인 임상 양상(발진, 벗겨짐)은 TSS를 더 강력하게 시사합니다.** TSS는 패혈증의 한 특별한 형태로 볼 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 28세 여성, 질내 링 장기간 방치 후 고열, 저혈압, 발진, 위장관 증상으로 내원.

**진단적 접근**:
1. **응급 평가**: ABC(기도, 호흡, 순환) 확보, 대정맥로 확보 및 수액 공격적 정맥 주입.
2. **검사**: 혈액 배양, 질 분비물 배양, 전해질, 간/신장 기능, 응고 검사, 크레아틴 키나아제(CK) 측정.
3. **확진**: 임상적 기준(CDC 기준)으로 진단. 배양 검사는 보조적입니다.

**치료 계획**:
1. **원인 제거**: 즉시 질내 링을 제거합니다.
2. **항생제**: 반코마이신(Vancomycin) 또는 나프실린(Nafcillin) 등 황색포도상구균에 효과적인 정맥 항생제를 즉시 시작합니다.
3. **지지 치료**: 수액, 혈압 유지(바소프레신 필요 시), 장기 부전 대처.

**주의사항**: TSS는 빠르게 진행하여 다발성 장기 부전으로 이어질 수 있으므로, **의심되는 즉시 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다.** 배양 결과를 기다리지 마세요.

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