# 이 환자의 발 궤양 위험도를 Wagner 분류 체계로 평가할 때 해당하는 등급은?

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> subject: 실기시험

## 문제

이 환자의 발 궤양 위험도를 Wagner 분류 체계로 평가할 때 해당하는 등급은?

62세 남성이 20년간 제2형 당뇨병을 앓고 있다. HbA1c는 8.5%로 조절이 불량하며, 최근 6개월간 우측 발바닥 첫째 중족골두 부위에 궤양이 발생하였다. 궤양은 피하 조직까지 침범하였으나 인대나 뼈는 노출되지 않았다. 환자는 발의 감각이 둔하며, 발목상완지수(ABI)는 0.85로 경미한 말초동맥질환이 의심된다.

## 보기

1. Grade 0: 피부 손상 없음
2. Grade 1: 표재성 궤양
3. Grade 2: 심부 궤양(건, 인대 노출 없음) **✔ 정답**
4. Grade 3: 심부 궤양(골수염, 농양 동반)
5. Grade 4: 전족부 괴사

**정답: 3**

## 해설

Wagner Grade 2는 궤양이 피하조직, 건, 인대까지 침범하나 골수염이나 농양이 없는 상태로, 이 환자의 상태와 일치한다.

## 심화 해설

물리치료 핵심 해설
이 문제는 당뇨병성 발 궤양(Diabetic Foot Ulcer)의 중증도를 평가하는 Wagner 분류 체계(Wagner Classification)를 묻고 있어요. Wagner 분류는 궤양의 깊이와 감염, 괴사 여부에 따라 0~5등급으로 나누는 대표적인 평가 도구예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

Wagner 분류는 당뇨병 환자의 발 상태를 객관적으로 평가하고, 적절한 중재(드레싱, 변연절제술, 절단 등)와 예후를 결정하는 데 사용됩니다. 단순히 피부 표면만 보는 것이 아니라, 해부학적 층(표피 → 진피 → 피하조직 → 근막/힘줄 → 뼈/관절)을 얼마나 깊이 침범했는지가 핵심이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

③번 Grade 2: 심부 궤양(건, 인대 노출 없음)이 정답입니다.
핵심! 사례에서 궤양이 "피하 조직까지 침범하였으나 인대나 뼈는 노출되지 않았다"고 명시했어요. 이는 Grade 1(표재성)보다는 깊고, Grade 3(뼈/관절 침범)에는 이르지 않은 Grade 2의 정확한 정의에 해당합니다. Wagner Grade 2는 인대, 힘줄, 관절주머니 등 깊은 구조물이 노출되지 않은 심부 궤양을 의미해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

①번 혼동 주의! Grade 0은 피부가 온전하지만 변형이나 굳은살 같은 위험 요인이 있는 '위험 발(At-risk foot)' 상태예요. 궤양이 이미 발생한 이 환자에게는 적용할 수 없어요.
②번 혼동 주의! Grade 1은 표피와 진피만 침범한 표재성 궤양입니다. 피하조직까지 깊이 들어간 이 환자의 상태보다 얕은 등급이에요.
④번 혼동 주의! Grade 3은 궤양이 뼈까지 도달하여 골수염(Osteomyelitis)이나 농양을 동반한 깊은 감염 상태예요. 사례에서는 인대나 뼈 노출이 없다고 했으므로 제외됩니다.
⑤번 혼동 주의! Grade 4는 발가락이나 발의 앞부분(전족부)에 국한된 괴저(Gangrene)를 의미합니다. Grade 5는 발 전체의 괴저로 확장된 상태이고요. 환자는 궤양만 있고 괴사 소견은 없으므로 해당하지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

Wagner 분류와 함께 텍사스 대학 분류(University of Texas Classification)도 자주 비교돼요. Wagner가 깊이에 중점을 둔다면, UT 분류는 깊이 외에 감염과 허혈(Ischemia) 여부를 체계적으로 통합해 예후(특히 절단 위험도)를 더 잘 예측할 수 있다는 장점이 있어요. 또한 환자의 ABI 0.85는 경미한 말초동맥질환(PAD)을 시사하므로, 궤양의 원인이 신경병증뿐 아니라 혈류 저하와도 연관되어 있음을 알 수 있어요. 물리치료사는 발 관리 교육, 적절한 신발 및 깔창 처방, 체중부하 제한 등 다각적인 중재를 고려해야 합니다.

개념 정리

| Wagner 등급 | 정의 | 임상적 특징 |
| --- | --- | --- |
| 0 | 피부 손상 없음 | 뼈 돌출, 굳은살, 발 변형 등 위험 요인 존재 |
| 1 | 표재성 궤양 | 표피, 진피층만 침범. 피하조직 침범 없음 |
| 2 | 심부 궤양 | 인대, 힘줄, 관절주머니, 뼈 노출 없이 피하조직 침범 |
| 3 | 심부 궤양 + 감염 | 골수염, 농양 동반. 뼈/관절 침범 |
| 4 | 국소 괴저 | 발가락, 전족부 등 일부 괴사 |
| 5 | 광범위 괴저 | 발 전체 괴사 |

한눈에 비교!

| 구분 | Wagner 분류 | Texas 분류 |
| --- | --- | --- |
| 중점 | 궤양 깊이 & 괴사 | 깊이, 감염, 허혈 |
| 등급 체계 | 0~5 단일 등급 | Grade(0~3) + Stage(A~D) 2축 |
| 활용 | 의사소통, 초기 평가 | 절단 위험도 예측, 치료 방향 결정 |

병태생리 포인트
당뇨병성 발 궤양의 주요 원인은 말초신경병증(감각·운동·자율신경 손상)과 말초혈관질환(PAD)이에요. 감각이 둔해져 발에 가해지는 반복적인 압력과 외상을 인지하지 못하고, 발 모양의 변형으로 특정 부위 압력이 증가하며, 혈류 공급 저하로 조직 회복이 지연되는 악순환이 발생합니다. 이 환자처럼 첫째 중족골두(제1중족골두) 부위에 궤양이 생기는 것은 걸을 때 이 부위에 체중 부하가 집중되기 때문이에요.

암기 팁
Wagner 0~5를 해부학적 층과 연결 지어 기억해 보세요! "**W0**는 피부 0 손상, **W1**은 표피-진피 1층만, **W2**는 피하까지 2층까지, **W3**은 뼈까지 3층 도달 + 감염, **W4**는 발가락 4개(앞부분), **W5**는 발 전체 5구역" 이런 식으로 층수와 등급을 연결하면 외우기 쉬워요!

국시 빈출 포인트
Wagner 분류는 매년 거의 빠짐없이 출제되는 High Yield 주제예요. 단순히 등급 이름을 외우는 것을 넘어, 사례에 제시된 궤양 깊이와 감염·괴사 여부를 보고 정확한 등급을 판단하는 문제가 주를 이뤄요. UT 분류와의 차이점을 비교하는 문제도 나오니 함께 정리해 두세요.

기출 변형 주의!
"Wagner Grade 3에 해당하는 적절한 중재는?" 또는 "Texas Grade 2-Stage C에 해당하는 환자에게 가장 우선시해야 할 검사는?"과 같이 평가 도구와 중재를 연결 짓는 통합형 문제로 변형되어 출제될 수 있어요. 각 등급별 표준 치료 지침(Offloading, 드레싱, 항생제, 혈관 중재술, 절단 등)까지 함께 학습하는 것이 중요합니다.

## 임상 시나리오

물리치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

오늘 오전, 20년간 당뇨를 앓아온 62세 남성분이 발바닥 통증과 함께 신발에 분비물이 묻어나온다는 주호소로 물리치료실에 의뢰되었어요. 환자분은 "별로 안 아파서 대수롭지 않게 생각했는데, 상처가 점점 깊어지는 것 같다"고 말씀하십니다. 실제로 우측 첫째 중족골두 아래에 지름 2cm 가량의 궤양이 관찰되고, 탐침 검사 시 피하조직까지 깊게 파여 있지만 뼈에 닿는 느낌은 없습니다. Wagner Grade 2에 해당하는 상태로, 핵심! 적절한 변연절제술(Debridement)과 감염 조절, 그리고 철저한 압력 분산(Offloading)이 핵심 중재 목표가 됩니다.

**물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)**

1. **평가(Examination)**: Wagner 등급 외에도 ABI, 단일필라멘트 검사(Monofilament test)로 감각 손실 정도를 정량화하고, 발의 변형(예: 망치발가락, 무지외반증)과 보행 양상을 분석합니다.

2. **물리치료 진단 및 목표 설정(PT Diagnosis & Goal)**: "신경병증 및 경미한 허혈로 인한 발의 보호 감각 소실 및 심부 궤양"으로 진단하고, 감염 조절, 완전한 상피화, 재발 방지를 목표로 설정합니다.

3. **중재(Intervention)**: 핵심! 전접촉 석고 붕대(Total Contact Cast, TCC)나 맞춤형 깔창을 이용해 궤양 부위의 압력을 완화시켜 줍니다. 또한 적절한 신발 선택과 발 관리 교육, 그리고 감염이 조절된 이후에는 발목펌프운동, 하지 근력 강화 운동을 병행합니다.

4. **재평가(Re-evaluation)**: 매주 궤양 크기와 깊이를 측정하고 감염 징후를 관찰합니다. 상피화가 진행되면 점진적으로 보행 훈련을 재개합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

핵심! ABI 수치가 0.85로 경미하게 저하되어 있으므로, 강한 압박 붕대나 과도한 체중 부하 운동은 오히려 혈류를 방해할 수 있어 주의해야 합니다. TCC 적용 시 반대쪽 발에도 주기적인 피부 검사를 해야 하고, 감염 징후(발적, 부종, 악취, 발열)가 나타나면 즉시 의료진에게 보고해야 합니다.

물리치료 프로토콜

| Wagner 등급 | 표준 중재 전략 |
| --- | --- |
| Grade 0 | 위험 요인 관리, 발 관리 교육, 적절한 신발/깔창 처방 |
| Grade 1 | 드레싱, 압력 분산(깔창, 패드), 변연절제술 |
| Grade 2 | 변연절제술, 감염 조절(국소/전신 항생제), Offloading(TCC, 신발) |
| Grade 3 | 입원 치료, 수술적 변연절제술, 항생제, 뼈 절제술 |
| Grade 4~5 | 혈관 재개통술, 절단(부분/전체), 재활 |

선배 물리치료사의 한마디
"당뇨발 궤양은 작은 상처처럼 보여도 환자의 삶을 크게 위협할 수 있어요. 국시에서 Wagner 분류를 단순 암기하는 데 그치지 말고, 임상에서 '내가 이 환자의 발을 살릴 수 있는 마지막 보루일 수 있다'는 사명감을 가지세요. 꼼꼼한 관찰과 평가, 그리고 환자 교육이 가장 강력한 치료 도구입니다!"

## 핵심 개념

- **당뇨병성 발 궤양(Diabetic Foot Ulcer)** — 당뇨병의 합병증인 신경병증과 말초혈관질환으로 인해 발에 발생하는 개방성 상처. 감염과 괴사로 진행될 수 있어 조기 평가와 관리가 필수적입니다.
- **Wagner 분류(Wagner Classification)** — 당뇨병성 발 궤양의 깊이와 괴사 정도에 따라 0~5등급으로 나누는 평가 체계. 전 세계적으로 가장 널리 사용됩니다.
- **발목상완지수(Ankle-Brachial Index, ABI)** — 발목과 상완의 수축기 혈압 비율로, 하지의 동맥 혈류 상태를 평가하는 지표. 0.90 미만은 말초동맥질환(PAD)을 의심합니다.
- **오프로딩** — 궤양 부위에 가해지는 압력을 분산시키거나 제거하는 치료 전략. 전접촉석고붕대(TCC), 맞춤형 깔창, 특수 신발 등이 사용됩니다.
- **변연절제술** — 궤양 부위의 괴사 조직, 이물질, 굳은살 등을 제거하여 상처 치유를 촉진하는 술기. 날카로운 기구, 효소, 자가용해 등 다양한 방법이 있습니다.

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