# 그림과 같은 환자의 보행 양상은 무엇을 시사하는가?

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> subject: 실기시험

## 문제

그림과 같은 환자의 보행 양상은 무엇을 시사하는가?

![image](https://mymerci.kr/data/editor/2511/2799543a4bfa49b007d66f0ad19f648b_1762480692_1919.png)

## 보기

1. Trendelenburg 보행
2. Crouch 보행
3. Circumduction 보행 **✔ 정답**
4. Antalgic 보행
5. Steppage 보행

**정답: 3**

## 해설

마비측 하지의 무릎 신전 경직으로 인해 다리를 휘돌려 이동하는 Circumduction 보행의 전형적인 형태이다.

## 심화 해설

물리치료 핵심 해설
이 문제는 병적인 보행 양상을 그림을 통해 파악하고 감별할 수 있는지를 평가하는 문제예요. 그림에서 환자는 한쪽 다리를 바깥쪽으로 원을 그리듯 크게 휘돌려 앞으로 나아가는 모습을 보여주고 있어요. 이는 전형적인 휘돌림보행(Circumduction gait)의 특징입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 휘돌림보행(Circumduction gait)은 신경계 손상, 특히 뇌졸중(Stroke)으로 인한 편마비(Hemiplegia) 환자에게서 가장 흔하게 관찰되는 보행 패턴이에요. 마비측 다리의 근력 약화와 경직(Spasticity)이 동시에 작용하여 나타나는 보상 움직임입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **3번 휘돌림보행(Circumduction gait)**입니다. 마비측 하지에서 넙다리네갈래근(Quadriceps)의 약화로 무릎 폄(Knee extension)이 유지되지 않고, 발목관절(Ankle joint)의 등쪽굽힘(Dorsiflexion) 근육이 약해져 발이 아래로 떨어지는 발처짐(Foot drop)이 동반돼요. 이 상태로 다리를 앞으로 똑바로 내딛으면 발끝이 바닥에 걸려 넘어질 위험이 크기 때문에, 핵심! 골반을 올리고 마비측 다리를 바깥쪽으로 크게 휘둘러(돌려서) 발끝이 걸리지 않게 걷는 보상 전략이 나타납니다. 이때 무릎관절(Knee joint)은 폄(Extension) 된 상태로 경직(Spasticity)을 보이며, 발목관절(Ankle joint)은 발바닥굽힘(Plantarflexion) 및 안쪽번짐(Inversion) 상태를 보이는 것이 일반적이에요.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의!
① **Trendelenburg 보행**: 볼기관절(Hip joint) 벌림근(Abductor), 특히 중간볼기근(Gluteus medius)의 약화 시 나타나요. 선 자세에서 환측 다리로 체중을 지지할 때, 반대쪽 골반이 아래로 처지는(Trendelenburg sign) 특징이 있습니다. 그림처럼 다리를 바깥쪽으로 크게 휘돌리지는 않아요.
② **Crouch 보행**: 양측 하지의 볼기관절 굽힘(Flexion), 무릎 굽힘(Flexion), 발목 발등굽힘(Dorsiflexion) 상태로 걷는 자세를 말해요. 주로 뇌성마비(Cerebral palsy)의 양하지마비(Diplegia) 유형이나 뒤시엔느 근디스트로피(Duchenne muscular dystrophy, DMD)와 같은 근육병증에서 관찰됩니다.
④ **Antalgic 보행**: 통증 때문에 아픈 다리로 체중을 지지하는 시간(입각기)을 극도로 짧게 가져가며 절뚝거리는 걸음걸이입니다. 환자는 아픈 다리에 체중을 빨리 싣지 않으려고 하기 때문에 다리를 휘돌리기보다는 짧게 디디고 반대쪽 다리를 빠르게 내딛는 패턴을 보여요.
⑤ **Steppage 보행**: 발처짐(Foot drop)이 주요 원인이지만, 휘돌림보행과는 보상 패턴이 달라요. 발가락이 바닥에 끌리지 않도록 하기 위해, 무릎을 과도하게 높이 들어 올려(무릎 굽힘 증가) 발을 아래로 툭 떨어뜨리듯 내딛습니다. 이는 주로 종아리뼈신경(Common peroneal nerve) 손상과 같은 말초신경 손상 시 관찰되며, 휘돌림 동작 없이 마치 말발굽처럼 발을 올렸다 내딛는 것이 특징이에요.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 휘돌림보행(Circumduction gait)은 상위운동신경세포(UMN, Upper Motor Neuron) 손상의 결과로 나타나는 경직성 편마비 보행(Spastic hemiplegic gait)의 한 형태입니다. 넙다리뒤근육(Hamstrings)의 경직, 무릎 폄근(Knee extensor) 약화, 발목 발바닥굽힘근(Plantarflexor)의 경직 등이 복합적으로 작용합니다. 치료 시에는 보톡스 주사(Botulinum toxin injection), 경직 감소를 위한 스트레칭(Stretching), 체중지지 트레드밀 훈련, 그리고 기능적전기자극(FES, Functional Electrical Stimulation) 등을 고려할 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 휘돌림보행(Circumduction) | 스텝페이지보행(Steppage) | 트렌델렌버그보행(Trendelenburg) |
| --- | --- | --- | --- |
| 주요 병변 | 상위운동신경세포(UMN) 손상(뇌졸중 편마비) | 말초신경 손상(종아리뼈신경 마비) | 볼기관절 벌림근 약화(중간볼기근) |
| 핵심 특징 | 다리를 바깥쪽으로 원을 그리며 걷는다 | 무릎을 높이 들고 발을 툭 떨어뜨린다 | 체중 지지 시 반대편 골반이 처진다 |
| 하지 움직임 | 골반 거상 + 다리 휘돌리기 | 고관절·무릎의 과도한 굽힘(Flexion) | 몸통이 환측으로 기울어짐(보상) |

한눈에 비교!
혼동 주의! 발처짐(Foot drop)이 있으면서 다리를 휘돌리면 '휘돌림보행', 무릎을 높이 들어 올리면 '스텝페이지보행'이에요. 둘 다 발처짐이 원인이지만, UMN 손상(경직 동반)인지 LMN 손상(이완 마비)인지에 따라 보상 움직임이 달라집니다.

병태생리 포인트
UMN 손상 시 척수 반사가 탈억제(Disinhibition)되어 신장반사(Stretch reflex)가 항진됩니다. 이로 인해 중력에 대항하는 항중력근(Antigravity muscle), 즉 하지의 넙다리네갈래근(Quadriceps)과 발바닥굽힘근(Plantarflexor)에 속도 의존적 경직이 발생해 다리를 펴서 휘돌리게 됩니다.

암기 팁
"휘(Circum)돌림"이라는 이름 그대로 "원(Circum)을 그리며 걷는다"라고 연상하세요. 뇌졸중 편마비 환자가 굳은 다리를 치마폭 휘날리듯 바깥쪽으로 탁 휘둘러 걷는 모습을 떠올리면 쉽게 기억할 수 있어요.

국시 빈출 포인트
물리치료사 국가고시에서 보행 분석(Gait Analysis)은 매년 반드시 출제되는 High Yield 영역입니다. 특히 휘돌림보행, 트렌델렌버그보행, 스텝페이지보행, 뒤뚱보행(Waddling gait), 가위보행(Scissor gait) 등 대표적인 병적 보행의 특징과 원인을 그림 또는 서술형으로 구분하는 문제가 자주 출제되니 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
"뇌졸중으로 인한 좌측 편마비 환자가 보행 시 좌측 다리를 바깥쪽으로 휘돌리며 걷는다. 이러한 보행 패턴의 원인이 되는 근육의 경직과 약화를 고려하여 가장 우선적으로 적용할 치료 중재는 무엇인가?" 와 같은 사례형 문제로 변형되어 출제될 수 있어요. 보행 패턴을 평가하고, 원인을 분석하여 중재를 연결하는 훈련이 필요합니다.

## 임상 시나리오

물리치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"뇌졸중 발병 3개월째인 55세 남성 환자분이 보행 훈련을 위해 평행봉에 서 계십니다. 환자분은 마비측 다리에 힘이 잘 안 들어가고 뻣뻣하다고 호소하며, 한 걸음을 내딛으려 할 때마다 다리가 바깥쪽으로 크게 돌아갑니다. 발목은 안쪽으로 살짝 휘어져 있고, 발가락 끝이 바닥을 긁는 모습이 관찰됩니다. 체중 지지가 불안정하여 균형을 잡기 어려워하십니다."

**물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)**
1. **평가 (Examination)**: 도수근력검사(MMT)로 넙다리네갈래근(Quadriceps) 및 발등굽힘근(Dorsiflexor)의 근력을 평가하고, 수정된 애쉬워스 척도(MAS)로 무릎 폄근과 발바닥굽힘근(장딴지근, Gastrocnemius)의 경직 정도를 측정합니다. 관절운동범위(ROM) 측정으로 발목관절의 발등굽힘 제한 정도를 확인하고, 보행 분석을 통해 입각기(Stance phase)와 유각기(Swing phase)의 구체적인 문제점을 파악합니다.
2. **물리치료 진단 및 목표 설정 (PT Diagnosis & Goal)**: "UMN 손상에 따른 경직성 편마비 보행으로 인해 휘돌림보행 패턴이 나타나고 있으며, 이로 인해 보행 효율이 떨어지고 낙상 위험이 증가된 상태"로 판단합니다. 단기 목표는 경직 감소와 발처짐(Foot drop) 개선, 장기 목표는 안전하고 효율적인 독립 보행입니다.
3. **중재 수행 (Intervention)**:
- 핵심! **경직 관리**: 마비측 하지, 특히 장딴지근(Gastrocnemius)과 넙다리뒤근육(Hamstrings)에 대한 지속적인 신장 운동과 체중 부하를 통한 자세 유지 훈련을 실시합니다.
- **근력 강화**: 넙다리네갈래근(Quadriceps)과 발등굽힘근(Dorsiflexor)의 선택적 근력 강화 운동을 통해 무릎 폄과 발목 조절 능력을 향상시킵니다.
- **기능적전기자극(FES)**: 유각기(Swing phase)에 앞정강근(Tibialis anterior)을 자극하여 발처짐을 교정하고, 보다 정상적인 발뒤꿈치 닿기(Heel strike)를 유도합니다.
- **보행 훈련**: 평행봉 안에서 체중 이동 훈련, 발뒤꿈치 닿기부터 발가락 떼기(Toe off)까지 정상 보행 주기 훈련, 그리고 다리를 바깥쪽으로 돌리지 않고 직선으로 내딛는 훈련을 반복합니다. 필요시 발목-발 보조기(AFO, Ankle Foot Orthosis)를 착용하여 발목을 중립 위치로 고정시켜 줍니다.
4. **재평가 (Re-evaluation)**: 보행 속도, 보행 지구력(6분 보행 검사, 6MWT), 보행의 대칭성, 낙상 위험도(Berg Balance Scale) 등을 재평가하여 치료 효과를 확인하고 계획을 수정합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 경직이 있는 근육을 무리하게 빨리 늘리면 오히려 긴장성 신장 반사가 유발되어 부상 위험이 있으므로, 천천히 부드럽게 신장 운동을 실시해야 합니다.
- 보행 훈련 시 마비측 발목이 안쪽으로 심하게 뒤틀리거나(안쪽번짐, Inversion) 발가락이 걸려 넘어지지 않도록 주의해야 합니다.
- 보조기 착용 시 피부가 압박되어 욕창(Decubitus ulcer)이 생기지 않도록 피부 상태를 수시로 확인합니다.

물리치료 프로토콜
**경직성 편마비 환자의 휘돌림보행 접근 프로토콜**
1. 경직 평가 (MAS 등급 측정) → 2. 체중 부하 자세 훈련 (기립 테이블, 평행봉) → 3. 선택적 근력 강화 (무릎 폄, 발목 발등굽힘) → 4. FES 또는 AFO 적용 → 5. 보행 훈련 (직선 발 내딛기, 체중 이동) → 6. 기능적 보행 평가 (10m 보행 속도, 6MWT)로 재평가.

선배 물리치료사의 한마디
"휘돌림보행은 임상에서 가장 흔히 접하는 병적 보행 중 하나라서, 이론을 정확히 알아두면 실습 때 큰 도움이 될 거예요. 단순히 다리를 휘돌리는 '결과'만 보지 말고, 어떤 근육이 약하고 어떤 근육이 경직되어서 이런 패턴이 나오는지 '원인'을 분석하는 힘을 기르는 게 중요해요. 그래야 '왜 AFO를 대고, 왜 FES를 쓰는지' 근거 있는 치료를 할 수 있답니다. 국시 문제뿐만 아니라 미래의 내 환자를 위해 오늘도 화이팅입니다!"

## 핵심 개념

- **휘돌림보행(Circumduction gait)** — 편마비 환자 등에서 마비측 하지를 바깥쪽으로 원을 그리듯 크게 휘돌려 걷는 보행 양상. 무릎 폄 경직과 발처짐이 주요 원인입니다.
- **발처짐(Foot drop)** — 발목관절의 발등굽힘근 약화나 종아리뼈신경 마비로 인해 발이 아래로 떨어지는 상태를 말합니다.
- **경직** — 상위운동신경세포(UMN) 손상 시 나타나는 속도 의존적인 근긴장 항진 상태로, 신장반사의 과활성이 원인입니다.
- **중간볼기근(Gluteus medius)** — 볼기관절의 주요 벌림근으로, 이 근육이 약화되면 트렌델렌버그보행(Trendelenburg gait)이 나타납니다.
- **넙다리네갈래근** — 무릎관절을 펴는 데 가장 중요한 근육으로, 이 근육의 약화 시 체중 지지가 어려워 무릎이 꺾이는 현상이 발생합니다.

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