# 2주 후, 환자는 상지 근력 강화 훈련을 시행 중이며 어깨 및 팔꿈치 굽힘근의 근력은 MMT 4등급을 유지하고 있다. 환자가 독립적으로 수행 가능한 최대 기능 수준은?

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> language: ko  
> subject: 실기시험

## 문제

2주 후, 환자는 상지 근력 강화 훈련을 시행 중이며 어깨 및 팔꿈치 굽힘근의 근력은 MMT 4등급을 유지하고 있다. 환자가 독립적으로 수행 가능한 최대 기능 수준은?

20세 남성이 교통사고로 경추 손상을 입었다. 현재 양측 상지의 어깨 외전과 팔꿈치 굽힘은 가능하나(MMT 4등급), 팔꿈치 폄, 손목 및 손가락 움직임은 불가능하다(MMT 0등급). 양측 하지는 완전 마비 상태이며, 유두 부위 이하로 감각이 소실되었다.

## 보기

1. 전동 휠체어로만 이동 가능
2. 수동 휠체어 추진 가능 (평지) **✔ 정답**
3. 목발 보행 가능
4. 독립 보행 가능
5. 계단 오르내리기 가능

**정답: 2**

## 해설

C5 완전 손상 환자는 삼각근과 상완이두근이 보존되어 있어 수동 휠체어를 평지에서 추진할 수 있으며, 이것이 최대 기능적 독립 수준이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 척수손상(SCI, Spinal Cord Injury)의 신경학적 수준(NLI, Neurological Level of Injury)을 파악하고, 남아있는 핵심 근육(Key muscle)의 기능을 바탕으로 환자의 최대 기능적 예후를 예측하는 문제예요. 단순히 손상 부위를 암기하는 것이 아니라, 각 분절이 담당하는 근육의 움직임을 알아야 풀 수 있는 고난이도 통합형 문제랍니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제에서 환자의 기능을 분석해볼까요?
1.  **움직임 가능 (MMT 4등급):** 어깨 벌림(Shoulder abduction)과 팔꿈치 굽힘(Elbow flexion). 이는 각각 어깨세모근(Deltoid)과 위팔두갈래근(Biceps brachii)의 작용으로, 이 근육들은 주로 C5 신경뿌리의 지배를 받아요.
2.  **움직임 불가능 (MMT 0등급):** 팔꿈치 폄(Elbow extension), 손목 및 손가락 움직임. 팔꿈치 폄의 핵심 근육은 위팔세갈래근(Triceps brachii)이며, 이는 C7 신경뿌리이 주로 지배합니다. 손목 폄은 C6, 손가락 굽힘은 C8이 주된 역할을 하죠.
3.  **감각 소실:** 유두 부위 이하로 감각이 소실되었어요. 유두선(Mammillary line)은 T4 피부분절(Dermatome)에 해당하지만, 이 문제에서는 운동 기능 수준이 더 중요해요.

핵심! C5 신경뿌리이 온전하고 C6가 완전히 마비된 것이 아니라, C5 기능은 강력하게 남아있고(MMT 4) 그 아래 분절인 C6, C7, C8, T1의 주요 운동 기능이 소실된 것을 통해 손상 수준이 C5 완전 손상(C5 Complete SCI)임을 알 수 있어요. ASIA 손상척도(AIS, ASIA Impairment Scale)에서 운동 완전 손상에 해당하죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번, 수동 휠체어 추진 가능 (평지)**입니다.
C5 완전 손상 환자의 기능적 예후를 살펴볼까요?
- C5 환자는 어깨세모근과 위팔두갈래근의 기능이 보존되어 있어, 팔을 공간에서 움직여 수동 휠체어 바퀴를 돌릴 수 있습니다. 비록 손가락으로 바퀴를 잡는 파악력(Grasp)은 없지만, 손바닥과 팔의 마찰을 이용해 평지에서는 독립적으로 휠체어를 추진할 수 있어요. 이것이 C5 환자가 도달할 수 있는 **최대 기능적 독립 수준**이랍니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- ①번 전동 휠체어로만 이동 가능: C4 완전 손상 환자의 예후예요. C4 환자는 어깨세모근 기능이 없어 상지를 거의 움직일 수 없기 때문에, 턱이나 입김으로 조작하는 전동 휠체어에 의존해야 해요.
- ③번 목발 보행 가능: C6 또는 C7 완전 손상 환자에게 가능한 수준이에요. C6에서는 손목 폄이 가능하고, C7에서는 팔꿈치 폄(위팔세갈래근)이 가능해져 상지를 체중 지지 도구처럼 사용할 수 있어야 목발 보행이나 의자 차오르기(Push-up)가 가능하답니다.
- ④번, ⑤번 독립 보행 및 계단 오르내리기: 이는 일반적으로 하지의 주요 근력이 보존된 흉수(T-spine) 이하 손상이나 불완전 손상(Incomplete SCI)에서나 기대할 수 있는 기능이에요. 양측 하지 완전 마비 상태에서는 불가능합니다.

개념 정리
**척수손상 수준별 핵심 근육 및 기능적 예후**

| 손상 수준 (NLI) | 핵심 보존 근육 (Key Muscle) | 가능한 최대 이동 능력 (Mobility) |
| --- | --- | --- |
| C4 | 목빗근(Sternocleidomastoid), 등세모근(Trapezius, 상부) | 전동 휠체어 (턱/호흡 조작), 전동형 침대 |
| C5 | 어깨세모근(Deltoid), 위팔두갈래근(Biceps) | 수동 휠체어 (평지 한정, 손바닥 마찰 추진) |
| C6 | 노쪽손목폄근(Extensor carpi radialis) | 수동 휠체어 (실내외 추진, 손바닥+손목 고리), 짧은 거리 목발 보행 가능 |
| C7 | 위팔세갈래근(Triceps brachii) | 독립적 수동 휠체어 추진, 목발 보행 및 의자 차오르기, 옷 입기 가능 |
| C8~T1 | 손가락굽힘근(Finger flexors), 손가락벌림근 | 손 기능 향상으로 섬세한 일상생활동작(ADL) 가능 |

한눈에 비교!

| 구분 | 어깨 벌림/팔꿈치 굽힘 (C5) | 팔꿈치 폄 (C7) |
| --- | --- | --- |
| 주요 근육 | 어깨세모근(Deltoid), 위팔두갈래근(Biceps) | 위팔세갈래근(Triceps) |
| 핵심 기능 | 팔을 공간에서 움직임, 수동 휠체어 추진 | 팔로 몸을 밀어 올림, 목발 보행, 체중 이동 |
| 기능적 차이 | 중력 제거 상태에서 팔 움직임 가능 | 중력에 저항하여 체중 지지 및 이동 가능 |

병태생리 포인트
경추 손상에서 손상 분절이 C5일 경우, 가로막신경(Phrenic nerve, C3~5)의 일부가 보존되어 독립 호흡이 가능하지만, 갈비사이근(Intercostal muscle) 마비로 호흡 기능이 저하될 수 있어 호흡 재활이 중요해요. 또한 손상 수준 이하에서는 경직(Spasticity)과 자율신경반사부전(Autonomic dysreflexia)이 나타날 수 있어 주의해야 합니다.

국시 빈출 포인트
척수손상 문제에서는 제시된 '가능한 움직임'과 '불가능한 움직임'을 통해 **정확한 신경학적 손상 수준을 먼저 파악**하는 것이 핵심이에요. 그다음, 그 수준에서 예측되는 최대 기능적 예후를 묻는 형식으로 매우 자주 출제됩니다. 특히 혼동 주의! C5(휠체어 추진)와 C7(목발 보행)의 예후는 매년 기출될 정도로 중요한 비교 포인트예요.

기출 변형 주의!
같은 C5 손상 환자 사례를 제시하고, "물리치료사가 우선적으로 훈련시켜야 할 근육은?", "환자가 독립적으로 수행할 수 있는 ADL은?", "이 환자에게 적합한 보조공학 기기는?" 등을 묻는 문제로 변형되어 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

물리치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"교통사고 후 경추 수술을 받은 20세 남성 김OO 님. 현재 C5 ASIA A(완전 손상) 진단하에 재활병동에 입원 중입니다. 오늘 오전 치료 시간에 '선생님, 저도 이제 혼자 휠체어 좀 타고 다니고 싶은데, 가능할까요?'라고 물어보네요. 팔을 들어 올리긴 하는데, 손에 힘이 전혀 안 들어가서 바퀴를 잡지 못하겠다고 합니다. MMT 평가 결과 어깨 벌림과 팔꿈치 굽힘이 4등급으로 확인되었고, 손목과 손가락은 전혀 움직임이 없는 0등급입니다."

**물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)**
1.  **평가 (Examination):** 환자의 보존된 기능(어깨세모근, 위팔두갈래근 MMT 4)과 소실된 기능(손목/손가락, 하지, 몸통 하부)을 정확히 파악합니다. 휠체어 추진을 위한 앉은 자세 균형(Balance)과 심폐 지구력도 함께 평가해요.
2.  **중재 (Intervention):**
- 수동 휠체어 추진 훈련: 손바닥과 엄지두덩(Thenar eminence)을 휠체어 핸드림에 마찰시켜 앞으로 나아가는 방법을 가르칩니다. 처음에는 평지에서 단거리로 시작합니다.
- 보조도구 적용: 손의 파악력을 보완하기 위해 휠체어 핸드림에 마찰력을 높이는 돌기나 특수 장갑, 유니버설 커프(Universal cuff) 등을 적용할 수 있어요.
- 근력 강화 운동: 보존된 어깨세모근, 위팔두갈래근, 그리고 어깨 주변 근육(돌림근띠 등)의 근력과 지구력을 극대화하는 운동을 시행합니다. 이 근육들이 강해야 휠체어를 오래, 효율적으로 탈 수 있기 때문이에요.
- 일상생활동작(ADL) 훈련: 유니버설 커프를 이용한 식사, 손바닥 마찰을 이용한 세면 등 상지 기능을 최대한 활용하는 전략을 연습합니다.
3.  **목표 (Goal):** "환자는 보조도구 착용 후 평지에서 100m 이상 독립적으로 수동 휠체어를 추진할 수 있다."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **피부 관리:** 손바닥 마찰로 인한 피부 찰과상이 발생할 수 있으니, 보호 장갑을 착용하고 훈련 후 피부 상태를 반드시 확인해야 해요.
- **낙상 예방:** 불안정한 앉은 자세 균형을 가진 환자의 경우, 휠체어 추진 시 앞으로 쏠릴 위험이 있으니 안전벨트를 착용하고 보호자가 감독하는 상태에서 점진적으로 훈련합니다.
- **자율신경반사부전(Autonomic dysreflexia):** T6 이상 손상 환자이므로, 방광 팽만이나 피부 자극 등으로 인해 갑작스러운 고혈압과 두통이 발생할 수 있음을 교육하고, 발생 시 즉시 상체를 올리고 원인을 제거해야 합니다.

물리치료 프로토콜
**C5 완전 손상 환자의 단계적 휠체어 훈련**
1단계: 앉은 자세 균형 훈련 (장좌위 균형 유지, 팔 뻗기)
2단계: 보조도구 없이 평지에서 손바닥 마찰 추진 연습
3단계: 마찰력이 강화된 장갑 또는 핸드림을 적용하여 지구력 훈련
4단계: 경사로 및 문턱 넘기 등 환경적 장애물 대처 훈련

선배 물리치료사의 한마디
"C5 손상 환자를 처음 마주하면 '팔은 움직이는데 왜 혼자 못할까?' 하는 생각이 들 수 있어요. 하지만 손목과 손가락의 기능이 없다는 것이 얼마나 큰 장애인지 깨닫게 된답니다. 우리는 환자분이 '할 수 있다'는 자신감을 가질 수 있도록, 작은 성공 경험을 차곡차곡 쌓아주는 것이 가장 중요해요. 보존된 어깨와 팔꿈치 근육을 얼마나 강하고 지치지 않게 만드느냐가 그 환자의 평생 독립성을 좌우한다는 사명감으로 접근해 보세요!"

## 핵심 개념

- **척수손상(SCI, Spinal Cord Injury)** — 외상이나 질환으로 인해 척수가 손상되어 운동, 감각, 자율신경 기능에 장애가 발생하는 상태. 손상 수준과 정도에 따라 기능적 예후가 결정됨.
- **신경학적 수준(NLI, Neurological Level of Injury)** — 척수손상 환자의 신경학적 평가에서 양측 운동 및 감각 기능이 정상으로 남아있는 가장 아래쪽 척수 분절을 의미. 기능 예측의 기준이 됨.
- **어깨세모근** — 어깨 벌림의 핵심 근육으로 C5 신경뿌리의 지배를 주로 받으며, C5 척수손상 환자의 핵심 보존 근육.
- **위팔세갈래근(Triceps brachii)** — 팔꿈치 폄의 핵심 근육으로 C7 신경뿌리의 지배를 받음. C7 손상 환자와 C5 환자의 기능적 예후를 가르는 결정적 기준.
- **기능적 예후(Functional prognosis)** — 특정 질환이나 손상 수준에 따라 환자가 독립적으로 도달할 수 있는 최대한의 일상생활 및 이동 능력에 대한 예측. 재활 목표 설정의 핵심.

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