# 하지 의지(lower limb prosthesis) 적합 평가에서 정강뼈 의지(transtibial prosthesis)의 정렬(alignment) 평가 항목으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 물리치료 기초

## 문제

하지 의지(lower limb prosthesis) 적합 평가에서 정강뼈 의지(transtibial prosthesis)의 정렬(alignment) 평가 항목으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 소켓의 내전-외전 정렬
2. 슬개건 지지부(PTB bar)의 위치
3. 발의 배측-저측굴곡 각도
4. 소켓의 굴곡-신전 각도
5. 고관절 회전 각도 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

정강뼈 의지 정렬 평가는 소켓 위치(내외전, 굴신전), PTB 위치, 발 각도, 의지 길이를 포함하며, 엉덩관절 회전은 넙다리 의지 평가 항목이다.

## 심화 해설

물리치료 핵심 해설
이 문제는 정강뼈 의지(Transtibial Prosthesis)의 적합 평가 시 확인해야 할 정적 정렬(Static Alignment) 항목을 묻고 있어요. 의지 정렬 평가는 절단 환자의 보행 효율과 에너지 소비를 결정짓는 핵심 과정으로, 정렬이 잘못되면 비정상적인 보행 편위(Gait deviation)와 피부 손상, 근골격계 통증을 유발할 수 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 정강뼈 의지는 무릎관절(Knee joint) 아래를 절단한 환자에게 적용하는 의지로, 정렬 평가는 소켓(Socket), 지지부, 발(Foot) 부위에 집중됩니다. 정강뼈 의지는 핵심! 해부학적 무릎관절을 보존하고 있으므로, 의지 자체에 기계식 무릎관절이 없습니다. 따라서 정렬 평가는 정강뼈(Tibia)의 해부학적 축과 의지의 역학적 축을 일치시키는 데 초점을 맞춥니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ⑤번 '엉덩관절(Hip joint) 회전 각도'가 옳지 않은 항목입니다. 혼동 주의! 엉덩관절 회전은 해부학적으로 넙다리뼈(Femur)의 움직임에 의해 발생합니다. 정강뼈 의지 착용자는 넙다리뼈 전체와 엉덩관절을 그대로 보존하고 있어 의지가 엉덩관절의 능동적 움직임을 통제하거나 제한하지 않아요. 엉덩관절 회전 정렬 평가는 넙다리뼈 절단 후 착용하는 넙다리 의지(Transfemoral Prosthesis)에서 소켓과 무릎관절 유닛의 회전 정렬을 확인할 때 중요한 평가 항목입니다. 정강뼈 의지에서는 소켓이 무릎 아래에 위치하므로 무릎 위 관절의 정렬과는 직접적인 연관이 없습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① **소켓의 모음-벌림(Adduction-Abduction) 정렬**: 정렬 평가의 핵심 항목입니다. 관상면(Coronal plane)에서 소켓이 과도하게 모음되면 체중이 의지의 가쪽 테두리(Lateral border)로 쏠리고, 벌림되면 안쪽 테두리(Medial border)로 쏠려 압력 분포가 불균형해집니다.
② **무릎뼈힘줄 지지부(PTB, Patellar Tendon Bearing bar)의 위치**: PTB 소켓에서 체중 지지의 핵심 영역입니다. 이 지지부가 무릎뼈힘줄(Patellar tendon)의 정확한 해부학적 위치에 놓여야 압력을 견디는 부위에 체중이 실리고, 신경·혈관이 지나는 압력 민감 부위를 보호할 수 있습니다.
③ **발의 발등굽힘-발바닥굽힘(Dorsiflexion-Plantarflexion) 각도**: 의지 발목(Prosthetic foot)의 시상면(Sagittal plane) 정렬을 결정합니다. 적절한 각도는 입각기(Stance phase) 중 정강뼈의 자연스러운 전방 진행을 허용하고 무릎의 안정성을 제공합니다.
④ **소켓의 굽힘-폄(Flexion-Extension) 각도**: 시상면 정렬의 핵심입니다. 소켓이 과도하게 굽힘되면 무릎이 앞으로 밀리는 불안정감이, 과도하게 폄되면 입각기 말 발뒤꿈치 들기(Heel off)가 어려워집니다.

개념 정리

| 구분 | 정강뼈 의지(Transtibial) | 넙다리 의지(Transfemoral) |
| --- | --- | --- |
| 절단 부위 | 정강뼈(Tibia) 이하 | 넙다리뼈(Femur) |
| 보존 관절 | 엉덩관절, 무릎관절 | 엉덩관절(골반만) |
| 정렬 초점 | 소켓-발의 축, 무릎 안정성 | 소켓-무릎-발의 전체 축 |
| 회전 정렬 | 해당 없음(무릎 위 관절 비통제) | 소켓 및 무릎 유닛 회전 평가 필수 |

한눈에 비교!
**의지 정렬 평가의 3단계**
- **정적 정렬(Static Alignment)**: 서 있는 자세에서 각도계(Goniometer), 수직추(Plumb line)를 이용해 관상면·시상면·가로단면의 소켓-발 정렬 각도를 측정합니다. 이 문제에서 묻는 항목들입니다.
- **동적 정렬(Dynamic Alignment)**: 보행 중 보행 편위(Gait deviation)를 관찰하며 발의 진행 각(Foot progression angle), 몸통의 보상 움직임, 입각기 무릎 굽힘 정도 등을 평가합니다.
- **기능적 평가(Functional Assessment)**: 계단 오르내리기, 경사로 보행 등 일상 활동 중 나타나는 보상 동작과 에너지 소비량을 분석합니다.

병태생리 포인트
절단 후 의지 정렬이 부적절하면 다음과 같은 문제가 발생할 수 있어요:
- **과도한 무릎 폄(Knee hyperextension)**: 소켓이 과도하게 폄(Extension)되어 있거나 발이 과도하게 발바닥굽힘(Plantarflexion)된 경우, 입각기 동안 무릎이 뒤로 밀리며 넙다리네갈래근(Quadriceps)의 부담이 줄지만 후방 관절주머니과 인대에 무리가 갑니다.
- **채찍질 보행(Whipping gait)**: 소켓의 회전 정렬이 틀어지면 유각기(Swing phase)에 발이 안쪽이나 바깥쪽으로 원을 그리며 나갑니다.

암기 팁
핵심! "**무릎 아래 의지는 무릎 아래만 본다**"고 기억하세요. 정강뼈 의지는 소켓(무릎 아래)부터 발까지의 정렬만 평가합니다. 엉덩관절 회전, 골반 기울기 등 무릎 위 요소는 넙다리 의지 평가에서 다룹니다.

국시 빈출 포인트
의지 정렬 평가는 국가고시에 매년 출제되는 High Yield 주제예요. 정강뼈 의지와 넙다리 의지의 평가 항목 차이, 정렬 불량 시 나타나는 보행 편위(Gait deviation)의 종류, PTB 소켓의 체중 지지 부위와 압력 경감 부위를 구분하여 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
"정강뼈 의지 착용 환자가 입각기 시 무릎이 과도하게 폄(Hyperextension)되는 보행 편위를 보인다. 원인으로 가능한 정렬 문제는?"과 같은 사례형 문제로 자주 변형됩니다. 이 경우 소켓의 과도한 폄 또는 발의 과도한 발바닥굽힘을 원인으로 제시하면 됩니다.

## 임상 시나리오

물리치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"정강뼈 절단 수술 후 6주 차, 첫 시험용 의지(Test socket)를 착용한 55세 남성 환자가 '서 있을 때 무릎이 계속 뒤로 밀리는 느낌이고, 절단단(Stump) 앞쪽 아래가 특히 아파요'라고 호소합니다. 보행 시 입각기에서 무릎이 뒤로 젖혀지는 과도한 폄(Hyperextension)이 관찰됩니다. 물리치료사는 무엇을 가장 먼저 확인해야 할까요?"

**물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)**
1. **평가(Examination)**: 환자를 평평한 바닥에 바로 선 자세(의지 착용)에서 관찰합니다. 측면에서 보았을 때, 대전자(Greater trochanter)-무릎관절 중심-발목관절 중심을 지나는 수직선을 기준으로 무릎관절이 이 선보다 뒤에 위치하는지 확인합니다(과도한 폄 정렬). 각도계로 소켓의 시상면 각도와 발의 발등굽힘-발바닥굽힘 각도를 측정하고, PTB 바가 무릎뼈힘줄에 정확히 위치하는지 촉진합니다.
2. **물리치료 진단 및 목표 설정(PT Diagnosis & Goal)**: 소켓의 과도한 폄 정렬로 인한 입각기 무릎 불안정성 및 절단단 전방부 과도한 압박으로 진단합니다. 단기 목표는 정적 정렬 재조정, 장기 목표는 에너지 효율적인 비보상 보행 패턴 확립입니다.
3. **중재 수행(Intervention)**: 의지기사(Prosthetist)에게 정렬 조정을 의뢰하여 소켓의 굽힘 각도를 약간 증가시키고 발목의 발바닥굽힘 각도를 줄입니다. 조정 후에는 보행 훈련을 통해 환자에게 입각기 초기(Heel strike~Loading response)에 무릎을 약간 굽힌 상태를 유지하도록 고유감각적 피드백을 제공하며, 체중심(COG)을 의지 쪽으로 부드럽게 이동시키는 훈련을 반복합니다.
4. **재평가(Re-evaluation)**: 조정 전후의 보행 양상 변화를 시각적으로 비교하고, 환자의 주관적 통증 척도(NRS, Numeric Rating Scale)와 압력 분포 측정값의 변화를 확인합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 정렬 평가 전 반드시 환자의 양말이나 의지 내부 라이너(Liner)를 확인하여 피부가 접히지 않았는지 확인하세요. 작은 주름도 절단단에 큰 압력 상처를 유발할 수 있습니다.
- 정렬 조정은 작은 각도(1~2도)부터 시작하여 점진적으로 진행하며, 한 번에 여러 부위를 조정하지 않고 하나씩 변경하여 원인과 결과를 명확히 추적합니다.

물리치료 프로토콜
정강뼈 의지 정렬 평가 단계
1. **기초선 확인**: 신발 착용 상태, 소켓 내 라이너 및 양말 두께 확인
2. **관상면(전면) 평가**: 수직추를 이용하여 소켓의 모음/벌림 각도, 발의 안쪽/가쪽 들림 확인
3. **시상면(측면) 평가**: 대전자-무릎-발목 정렬, 소켓 굽힘/폄, 발목 각도 확인
4. **압력 분포 평가**: PTB 바 위치, 압력 민감 부위(종아리뼈 머리, 정강뼈 거친면)의 압박 여부 촉진

선배 물리치료사의 한마디
"의지 환자 평가의 기본은 '듣고, 보고, 측정하는 것'이에요. 환자의 호소(통증 위치, 불편감 양상)가 정렬 문제를 찾는 가장 큰 단서가 됩니다. '무릎이 뒤로 꺾여요'라는 말을 들으면 시상면 정렬을, '바깥쪽으로 돌아가요'라는 말을 들으면 가로단면 정렬을 의심하는 임상적 감각을 키우는 게 중요해요. 국시에서는 각 평가 항목이 어떤 의지에 해당하는지 꼼꼼히 구별해 두세요!"

## 핵심 개념

- **정강뼈 의지** — 무릎관절 아래 정강뼈(Tibia)를 절단한 환자에게 적용하는 하지 의지로, 소켓이 무릎 아래에 위치하며 PTB(무릎뼈힘줄 지지) 방식이 대표적입니다. 무릎관절이 보존되어 있어 넙다리 의지보다 에너지 소비가 적고 보행 훈련이 상대적으로 수월합니다.
- **정적 정렬** — 환자가 서 있는 자세에서 의지 소켓, 관절 유닛, 발의 각도와 위치를 평가하는 과정입니다. 수직추, 각도계, 수평계 등을 사용하여 해부학적 축과 의지의 기계적 축을 일치시키는 것이 목표입니다. 관상면, 시상면, 가로단면의 세 평면에서 모두 평가합니다.
- **PTB 소켓** — 무릎뼈힘줄 지지(Patellar Tendon Bearing) 소켓의 약자로, 무릎뼈 아래 힘줄 부위에 체중을 주로 지지하도록 설계된 경골 의지 소켓입니다. 압력 내성 부위에 체중을 싣고, 압력 민감 부위(종아리뼈 머리, 정강뼈 능선 등)는 경감(Relief)하는 원리입니다.
- **보행 편위** — 정상 보행 패턴에서 벗어난 비정상적인 움직임으로, 의지 착용자의 경우 부적절한 정렬, 근력 약화, 잘못된 보행 습관 등이 원인이 됩니다. 입각기 무릎 과폄, 채찍질 보행, 몸통 기울임 등이 대표적입니다.
- **대퇴 의지** — 넙다리뼈(Femur)를 절단한 환자에게 적용하는 의지로, 소켓, 기계식 무릎관절, 발 유닛으로 구성됩니다. 엉덩관절의 능동적 제어가 필요하고, 무릎 유닛의 정렬이 매우 중요하여 소켓의 회전 정렬 평가가 필수 항목으로 포함됩니다. 정강뼈 의지보다 보행 시 에너지 소비가 40~60% 더 높습니다.

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