# 고관절 외전 시 대퇴골두가 절구에서 하방 전위되는 것을 방지하는 주된 기전은?

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> subject: 물리치료 기초

## 문제

고관절 외전 시 대퇴골두가 절구에서 하방 전위되는 것을 방지하는 주된 기전은?

## 보기

1. 장골대퇴인대의 긴장
2. 중둔근과 소둔근의 관절 압박력 **✔ 정답**
3. 대퇴직근의 구심성 수축
4. 대내전근의 신장 반사
5. 슬개대퇴 관절의 안정화

**정답: 2**

## 해설

중둔근과 소둔근은 고관절 외전 시 대퇴골두를 절구에 압박하여 관절 안정성을 제공하고, Trendelenburg 보행을 예방한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 엉덩관절(Hip joint)의 벌림(Abduction) 움직임 동안 넙다리뼈머리(Femoral head)가 볼기뼈절구(Acetabulum)에서 아래쪽으로 빠져나가려는 전위를 막는 주된 기전을 묻고 있어요. 핵심! 이는 단순한 인대 긴장이나 반사 작용이 아니라, 벌림을 일으키는 주동근의 능동적인 오목면 압박 기전과 관련된 생체역학적 안정성의 원리를 이해해야 풀 수 있어요. 중간볼기근(Gluteus medius)과 작은볼기근(Gluteus minimus)은 엉덩관절 벌림의 주동근이면서, 동시에 수축하여 넙다리뼈머리를 볼기뼈절구 안으로 밀어 넣는 강력한 관절 압박력(Joint compression force)을 생성합니다. 이 힘이 중력에 의해 넙다리뼈머리가 아래쪽으로 밀려나는 것을 막아주는 일차적인 안정화 기전이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
중간볼기근과 작은볼기근은 해부학적으로 넙다리뼈 큰돌기(Greater trochanter)의 가쪽 면에 붙어 있으며, 근육 섬유의 주행 방향이 거의 수평에 가깝습니다. 따라서 이 근육들이 수축할 때 생성되는 힘 벡터는 넙다리뼈머리를 볼기뼈절구 쪽으로 향하게 되어 강력한 관절 압박을 유발합니다. 이것은 마치 오목한 접시(볼기뼈절구)에 공(넙다리뼈머리)을 손바닥으로 눌러 고정하는 것과 같은 원리입니다. 이 기전은 한 발로 서서 체중을 지지할 때, 체중으로 인해 반대쪽 골반이 아래로 처지는 것을 막아 Trendelenburg 보행을 예방하는 핵심 생체역학적 요소이기도 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ① 엉덩넙다리인대(Iliofemoral ligament)는 주로 엉덩관절의 폄(Extension) 시에 팽팽해져 앞쪽과 위쪽 방향의 안정성을 제공하지만, 벌림 시에는 비틀림을 제한하는 데 보조적 역할을 할 뿐입니다. ③ 넓적다리곧은근(Rectus femoris)의 구심성 수축은 엉덩관절의 굽힘(Flexion)에 관여하지, 벌림 시 발생하는 아래쪽 전위를 직접 막는 힘을 생성하지 않아요. ④ 큰모음근(Adductor magnus)은 모음(Adduction)의 주동근이므로 벌림 시에는 오히려 늘어나게 되며, 신장반사가 일어난다 해도 그 작용은 모음이지 압박 안정화가 아니에요. ⑤ 무릎뼈넙다리관절(Patellofemoral joint)은 엉덩관절과 해부학적으로 직접적인 안정성 관계가 없습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이 문제의 핵심은 엉덩관절의 형태적 안정성(Form closure)과 힘에 의한 안정성(Force closure) 개념입니다. 넙다리뼈머리와 볼기뼈절구의 해부학적 구조가 기본적인 형태적 안정성을 제공한다면, 주변 근육들의 동시 수축은 움직임 중에도 관절면을 밀착시켜 동적인 힘에 의한 안정성을 제공합니다. 특히 벌림 시 중간볼기근과 작은볼기근의 관절 압박력은 힘에 의한 안정성의 대표적인 예입니다.

개념 정리

| 개념 | 기능 | 주요 작용근/구조물 |
| --- | --- | --- |
| 형태적 안정성(Form closure) | 뼈 구조 자체의 수동적 안정성 | 깊은 볼기뼈절구, 관절테(Acetabular labrum), 넙다리뼈머리 |
| 힘에 의한 안정성(Force closure) | 근육 수축에 의한 능동적 압박 | 중간볼기근, 작은볼기근 등 엉덩관절 주변근 |
| 인대에 의한 안정성 | 과도한 관절 운동 범위 제한 | 엉덩넙다리인대, 두덩넙다리인대(Pubofemoral ligament), 궁둥넙다리인대(Ischiofemoral ligament) |

한눈에 비교!

| 움직임 | 일차 안정화 구조물 (1차 제한) | 주요 관여 근육 |
| --- | --- | --- |
| 폄(Extension) | 엉덩넙다리인대 (앞쪽 섬유) | 큰볼기근(Gluteus maximus), 넙다리뒤근육(Hamstrings) |
| 벌림(Abduction) | 중간볼기근/작은볼기근의 압박력 | 중간볼기근, 작은볼기근, 넙다리근막긴장근(Tensor fasciae latae) |
| 모음(Adduction) | 두덩넙다리인대 | 모음근군(Adductor group) |
| 안쪽돌림(Internal rotation) | 궁둥넙다리인대 | 중간볼기근(앞섬유), 작은볼기근 |

병태생리 포인트
중간볼기근이나 작은볼기근이 약해지면, 한 발로 서 있을 때(입각기) 반대쪽 골반이 아래로 처지는 Trendelenburg 징후가 나타납니다. 보행 시에는 체간을 지지하는 쪽으로 과도하게 기울여 무게중심을 이동시키는 Trendelenburg 보행 또는 중간볼기근 파행(Gluteus medius gait)이 관찰됩니다. 이는 넙다리뼈머리를 볼기뼈절구에 압박하여 고정하는 힘이 부족해졌다는 생체역학적 증거입니다.

암기 팁
핵심! "벌림근(Abductor)은 떨어지려는 관절을 붙잡는 근육"이라고 생각하세요. 중간볼기근과 작은볼기근은 단순히 다리를 벌리는 근육이 아니라, '오목한 절구에 공을 꽉 눌러주는 근육'이라는 이미지를 떠올리면 안정화 기전이 쉽게 이해됩니다!

국시 빈출 포인트
엉덩관절 벌림근 약화와 Trendelenburg 징후/보행은 물리치료사 국가고시 평가 및 중재 파트에서 가장 빈출되는 주제 중 하나입니다. 특히 엉덩관절 골관절염(OA), 엉덩관절전치환술(THA) 후 재활, 뇌졸중 편마비 보행 분석 문제에서 반드시 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"Trendelenburg 보행을 보이는 환자에게 가장 우선적으로 강화해야 할 근육은?"이라는 문제로 변형되어 출제될 수 있습니다. 또한, "중간볼기근이 약할 때 보상작용으로 나타나는 보행 패턴"을 사진이나 그림으로 제시하고 보행 분석을 묻는 문제도 매우 흔합니다.

## 임상 시나리오

물리치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"엉덩관절전치환술(THA) 후 3주 차에 접어든 환자분이 처음으로 지팡이 없이 한 발 서기 훈련을 시도했어요. 수술하지 않은 왼쪽 다리로 서 있을 때는 골반이 수평을 잘 유지하는데, 수술한 오른쪽 다리로 서자 왼쪽 골반이 눈에 띄게 아래로 처집니다. 걷기 시에는 상체를 오른쪽으로 크게 기울이는 모습이 관찰됩니다. 여러분이라면 무엇을 확인하고 어떤 치료를 계획할까요?"

**물리치료 중재 전략 (Intervention Strategy)**
핵심! 먼저 환자의 자세를 안전하게 보조하며, 관찰된 소견을 바탕으로 평가를 체계화합니다.
1. **평가/검사(Examination)**: 누운 자세(Supine)와 옆으로 누운 자세(Sidelying)에서 도수근력검사(MMT, Manual Muscle Test)를 실시하여 엉덩관절 벌림근 근력을 정량적으로 측정합니다. 또한, Trendelenburg 징후가 잠재적 통증 때문인지, 진정한 근력 약화 때문인지 감별합니다. 관절가동범위(ROM, Range of Motion) 측정으로 구축 여부도 확인합니다.
2. **물리치료 진단·목표 설정(PT Diagnosis & Goal)**: 엉덩관절 벌림근(중간볼기근/작은볼기근)의 근력 저하로 인한 걷기 시 골반 안정성 결핍으로 진단합니다. 단기 목표는 바로 누운 자세와 선 자세에서 중력에 저항하여 엉덩관절 벌림을 수행할 수 있는 근력(MMT 등급 3 이상) 회복이며, 장기 목표는 보조기구 없이 안정된 걷기(Trendelenburg 징후 소실)입니다.
3. **중재 수행(Intervention)**:
- 초기(근력 등급 2 이하): 중력 제거 자세(옆으로 누운 자세)에서 능동보조 또는 능동 벌림 운동을 시행합니다.
- 중기(근력 등급 3): 선 자세에서 벌림 운동, 계단 옆으로 오르내리기(Side stepping)를 지도합니다.
- 후기(근력 등급 4 이상): 저항 밴드(Thera-band)를 이용한 선 자세 벌림 강화, 한 발 서기 훈련, 평형대(Balance board)를 이용한 고유감각 및 동적 안정성 훈련을 실시합니다.
4. **재평가(Re-evaluation)**: 정기적인 MMT와 관찰적 걷기 분석(Gait analysis)을 통해 Trendelenburg 징후의 감소 및 걷기 패턴의 개선을 평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
THA 환자의 경우 수술 후 탈구 예방 수칙(Hip precaution)을 반드시 확인해야 합니다. 후외측 접근법(Posterolateral approach)으로 수술한 경우, 특히 모음, 굽힘, 안쪽돌림이 결합된 움직임을 피해야 합니다. 따라서 운동 시 과도한 모음을 유발하지 않는 중립 자세에서 벌림 운동을 시행해야 하며, 통증이 유발되면 즉시 중단하고 운동 강도를 조절합니다. 낙상 위험이 높으므로 모든 기립 및 걷기 훈련은 평행봉이나 치료사의 보호 아래 안전하게 이루어져야 합니다.

물리치료 프로토콜

| 단계 | 중재 | 매개변수/빈도 |
| --- | --- | --- |
| 초기 (최대 보호기) | 중력제거 자세 벌림 운동(옆으로 누운 자세), 등척성 볼기근 수축(Gluteal set) | 10회 × 3세트, 하루 2~3회 (무통증 범위 내) |
| 중기 (중등도 보호기) | 선 자세 벌림 운동, 계단 옆으로 오르기, 수중 걷기 | 15회 × 3세트, 주 5~6회 |
| 후기 (최소 보호/기능 회복기) | 탄력 밴드 저항 운동, 한 발 서기, 평형대 훈련, 계단 오르내리기 | 피로 직전까지 3세트, 주 3~4회 |

선배 물리치료사의 한마디
"엉덩관절 벌림근 근력 평가는 단순히 도수근력검사(MMT) 등급만 매겨서 끝나는 게 아니에요. 반드시 일어서게 해서 골반의 움직임을 관찰하고, 걸을 때 어떤 보상 전략을 사용하는지 전체적인 움직임의 질을 평가하는 것이 훨씬 중요해요. Trendelenburg 징후 하나만 잘 봐도 환자의 기능적 안정성을 한눈에 파악할 수 있어야 진짜 물리치료사랍니다!"

## 핵심 개념

- **엉덩관절 벌림(Hip Abduction)** — 다리를 몸의 정중선에서 멀어지게 가쪽으로 벌리는 움직임으로, 주로 중간볼기근, 작은볼기근, 넙다리근막긴장근이 작용합니다.
- **Trendelenburg 징후(Trendelenburg Sign)** — 한 발로 서 있을 때 지지하는 쪽의 엉덩관절 벌림근이 약하면 반대쪽 골반이 아래로 처지는 현상입니다. 중간볼기근 약화의 대표적인 임상 징후입니다.
- **관절 압박력(Joint Compression Force)** — 근육이 수축할 때 발생하는 힘으로 관절을 이루는 두 뼈의 관절면을 서로 밀착시키는 힘을 말하며, 움직임 중 관절의 동적 안정성(힘에 의한 안정성)을 제공합니다.
- **중간볼기근(Gluteus Medius)** — 엉덩관절의 주요 벌림근 중 하나로, 볼기뼈의 가쪽 면에서 시작하여 넙다리뼈 큰돌기 가쪽 면에 붙습니다. 보행 시 골반을 수평으로 유지하는 데 필수적입니다.
- **볼기뼈절구** — 볼기뼈(엉덩뼈, 궁둥뼈, 두덩뼈)가 만나 형성된 오목한 컵 모양의 관절면으로, 넙다리뼈머리와 관절을 이루어 엉덩관절의 형태적 안정성을 제공합니다.

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