# 임신 40주 30세 초산모, 자궁경부 완전 개대, station +1. 2시간 째 지속성 후방후두위(Persistent ROP) 상태. 옥시토신 증량 및 자세 변경에도 호전이 없다. 태아 심박동 정상. 다음으로 시도할 수 있는 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 산과 각론

## 문제

임신 40주 30세 초산모, 자궁경부 완전 개대, station +1. 2시간 째 지속성 후방후두위(Persistent ROP) 상태. 옥시토신 증량 및 자세 변경에도 호전이 없다. 태아 심박동 정상. 다음으로 시도할 수 있는 가장 적절한 조치는?

초음파: 태아 추정 체중 3.4kg, 골반 정상

## 보기

1. 즉시 제왕절개술
2. 수동 회전(Manual rotation) 시도 **✔ 정답**
3. 흡입 분만(Vacuum)을 후방후두위 상태로 시도
4. 30분 더 경과 관찰
5. 자궁 수축 억제제 투여

**정답: 2**

## 해설

옥시토신이나 자세 변경으로 호전되지 않는 지속성 OP는 적극적인 개입이 필요합니다. 태아가 +1 station에 있고 골반이 적절하다면, 제왕절개술 전에 숙련자가 수동으로 아두를 전방(OA)으로 회전시키는 것을 시도해 볼 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 분만 2기에서 지속성 후방후두위(Persistent occiput posterior position)로 인해 진행이 정체된 상황입니다. 자궁경부는 완전히 열렸고, 태아 머리는 골반 내에서 충분히 내려와 있습니다(station +1). 태아 심박동은 정상이며, 초음파상 태아 크기(3.4kg)와 산모 골반도 정상입니다. 옥시토신 증량과 자세 변경이라는 비수술적 방법으로 호전이 없었으므로, 이제 수동 회전(Manual rotation)이 가장 적절한 다음 단계입니다.

**정답 근거 및 기전**: 후방후두위(OP)는 분만 지연의 흔한 원인입니다. 태아 머리가 후방을 향하면, 더 큰 직경(occipitofrontal diameter)이 산모 골반의 가장 좁은 부분을 통과해야 하기 때문에 진행이 어렵습니다. 수동 회전은 숙련된 의사가 손가락을 자궁경부를 통해 태아 머리 뒤쪽에 넣어, 머리를 180도 회전시켜 더 유리한 전방후두위(OA)로 바꾸는 술기입니다. station이 +1 이상인 경우 성공률이 높습니다. 이는 감별 포인트! 제왕절개술과 같은 침습적 수술을 피하고 질식 분만을 가능하게 할 수 있는 중요한 중재입니다.

**오답 분석**:
① 감별 포인트! 즉시 제왕절개술은 아직 적응증이 아닙니다. 태아 곤란증(Fetal distress)이 없고, 산모 골반이 정상이며, 태아가 너무 크지 않습니다. 수동 회전 실패 후 고려할 단계입니다.
③ 후방후두위 상태로 흡입 분만을 시도하는 것은 권장되지 않습니다. OP 위치는 흡입컵(Cup)의 부착과 견인이 어렵고, 회음부 열상 및 태아 두부 손상 위험이 증가합니다. 일반적으로 회전 후 OA 위치에서 시행합니다.
④ 이미 2시간의 진행 정체가 있었고, 비수술적 처치에 반응이 없었습니다. 더 기다리는 것은 의미가 없으며, 산모의 피로와 태아 스트레스만 가중시킬 수 있습니다.
⑤ 자궁 수축 억제제(예: 토코라이시스, Tocolytic)는 조산 억제에 사용됩니다. 이 경우 분만 2기에서 수축을 멈추는 것은 분만을 더 지연시키고 상황을 악화시킬 뿐입니다.

**치료 알고리즘**: 분만 2기 지연 + 지속성 OP 관리
1. **1단계 (비수술적)**: 자세 변경(손-무릎 자세), 충분한 진통, 옥시토신 증량(자궁 수축이 약할 경우).
2. **2단계 (수동적 중재)**: 위 방법으로 호전 없을 때 → **수동 회전(Manual rotation)** 시도.
3. **3단계 (기구 분만)**: 수동 회전 성공 후 → 질식 분만(흡입 또는 겸자) 고려.
4. **4단계 (수술적)**: 수동 회전 실패 또는 태아 곤란증 발생 → 제왕절개술(Cesarean section).

핵심 알고리즘
분만 2기 지연 + 지속성 OP → 태아 상태 양호 & 골반 정상 → (1) 비수술적 중재 시도 → 실패 → (2) **수동 회전** → 성공/실패에 따라 질식 분만 또는 제왕절개술

감별 진단 table

| 구분 | 후방후두위(Persistent OP) | 대천문위(Deep transverse arrest) | 태아 곤란증(Fetal distress) |
| --- | --- | --- | --- |
| 원인 | 태아 머리 위치 이상 | 태아 머리 위치 이상(횡고정) | 태반 기능 부전, 제대 압박 등 |
| 주요 소견 | 심한 요통, 분만 지연 | 분만 2기 정지, station 0~+2 | 태아 심박수 이상(심한 서맥, 변이성 감속) |
| 초기 처치 | 자세 변경, 옥시토신 | 옥시토신, 자세 변경 | 산소 공급, 체위 변경, 수액 |
| 다음 단계 | 수동 회전 | 흡입/겸자 분만 또는 수동 회전 | 급속 분만(응급 제왕절개술) |

약물 포인트
• 옥시토신(Oxytocin): 분만 촉진용. 과다 투여 시 자궁 과수축, 태아 곤란증, 자궁 파열 위험. 적정 수축: 10분에 3-5회.
• 토코라이시스(Tocolytics): (예: 니페디핀, 인도메타신) 조산 억제용. 분만 2기 진행 중에는 사용 금기.

KMLE 족보 암기법
"**OP 지연? 손으로 돌려봐!**"

• OP = 후방후두위.

• Station +1 이상 + 태아 상태 좋음 + 골반 정상 = **수동 회전** 적응증.

최신 가이드라인 변화
과거에는 OP 위치에서 흡입 분만을 더 적극적으로 시도하기도 했으나, 최근 가이드라인(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)은 OP 위치에서의 기구 분만은 숙련된 의사가 선택적으로 시행할 수 있으나, 수동 회전을 먼저 시도하여 더 안전한 OA 위치로 변경하는 것을 권장하는 경향입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 30세 초산모, 임신 40주. 분만 2기(자궁경부 완전 개대)에서 2시간 동안 진행 정체. 태아는 후방후두위(ROP) 상태. 옥시토신 증량 및 손-무릎 자세 등 자세 변경 시도했으나 호전 없음. 태아 심박수는 정상 범위 내. 초음파: 태아 추정 체중 3.4kg, 산모 골반 측정치 정상.
**진단적 접근**: 이 경우 별도의 추가 '진단' 검사는 필요 없습니다. 임상적 평가가 핵심입니다. 태아 심박 감시(CTG)를 지속하며, 산모의 상태(피로도, 통증)와 분만 진행(station 변화)을 평가합니다.
**치료 계획**: 다음 단계는 **수동 회전 시도**입니다. 성공하면 자연 분만 또는 기구 보조 분만을 진행합니다. 수동 회전 실패 시, 또는 시도 중 태아 곤란증이 발생하면 제왕절개술로 전환합니다.
**주의사항**: 수동 회전 시 태아 심박수를 모니터링해야 합니다. 회전 중 일시적인 서맥이 발생할 수 있으나, 회전 중단 후 회복되면 괜찮습니다. 지속적인 서맥이나 심한 변이성 감속은 태아 곤란증을 의미하며, 즉시 중단하고 응급 제왕절개술을 준비해야 합니다. 또한, 무리한 회전은 자궁경부 열상이나 태아 두부 손상을 초래할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '가장 적절한 다음 조치'를 묻는 전형적인 문제예요. 태아 상태가 좋은데 바로 제왕절개술(①번)을 고르면 안 됩니다. 우리는 항상 '덜 침습적인 방법부터' 시도하는 게 원칙이죠. 수동 회전은 OP를 OA로 바꾸는 마법 같은 술기라고 생각하면 돼요. 성공만 하면 산모도, 의사도 모두 해피엔딩! 다만, station이 0 이하거나 골반이 좁으면 성공률이 떨어지니 그때는 다른 선택지를 고민해야 해요."

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