# 임신 39주 28세 초산모, 진통 내원. 자궁경부 6cm 개대. 내진 시 태아의 천골(sacrum)이 모체의 11시 방향(좌전방)에 촉지되었고, 굴곡된 양측 발도 함께 촉지되었다. 이 환자의 태위 및 태향 진단은?

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> language: ko  
> subject: 산과 각론

## 문제

임신 39주 28세 초산모, 진통 내원. 자궁경부 6cm 개대. 내진 시 태아의 천골(sacrum)이 모체의 11시 방향(좌전방)에 촉지되었고, 굴곡된 양측 발도 함께 촉지되었다. 이 환자의 태위 및 태향 진단은?

## 보기

1. LSA (Left Sacro-Anterior), 단둔위
2. LSA (Left Sacro-Anterior), 완전 둔위 **✔ 정답**
3. LSP (Left Sacro-Posterior), 불완전 족위
4. RSP (Right Sacro-Posterior), 완전 둔위
5. RMA (Right Mento-Anterior)

**정답: 2**

## 해설

천골(Sacrum)이 좌전방(Left-Anterior)에 있으므로 LSA입니다. 둔부와 함께 굴곡된 발이 촉지되므로 '완전 둔위(Complete breech)'입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 분만 중인 산모의 내진 소견을 통해 태위(Fetal Lie)와 태향(Fetal Position)을 정확히 진단하는 능력을 평가합니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):**
환자는 임신 39주 초산모로, 자궁경부가 6cm 개대된 활기진 분만 중입니다. 내진 소견이 핵심입니다.
1.  천골(Sacrum)이 모체의 **11시 방향(좌전방, Left-Anterior)**에 촉지되었습니다. 이는 태아의 골반(둔부)이 선진부이며, 그 뒷부분(천골)이 모체 골반의 좌측 앞쪽을 향하고 있음을 의미합니다. 따라서 태향은 LSA (Left Sacro-Anterior)입니다.
2.  굴곡된 양측 발도 함께 촉지되었습니다. 이는 태아의 무릎이 굴곡되어 발이 둔부 옆에 위치한 상태로, 완전 둔위(Complete Breech)의 전형적인 소견입니다. (불완전 둔위는 한쪽 또는 양쪽 다리가 펴져 있는 상태)

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
핵심! 태위와 태향을 판단하는 순서는 다음과 같습니다.
1.  **선진부(Presenting Part) 확인:** 내진 시 촉지되는 가장 아래쪽의 태아 부분이 무엇인가? → 이 경우 '천골'이 촉지되었으므로 선진부는 둔부(Breech)입니다.
2.  **태위(Fetal Lie) 결정:** 선진부가 둔부이므로, 이는 둔위(Breech Presentation)입니다.
3.  **둔위의 유형 분류:** 다리의 자세에 따라 구분합니다.
*   완전 둔위(Complete Breech): 양쪽 고관절과 무릎관절이 모두 굴곡된 상태. 둔부와 함께 발이 촉지될 수 있음.
*   불완전 둔위(Incomplete Breech): 한쪽 또는 양쪽 다리가 펴져 있는 상태(족위, Footling).
4.  **태향(Fetal Position) 결정:** 선진부(둔부)의 지표점(천골, Sacrum)이 모체 골반의 어느 방향을 향하는지 확인합니다. 모체 골반을 시계 방향으로 보고, 천골이 11시 방향(좌측, 전방)을 향하므로 LSA입니다.

따라서, 진단은 LSA (Left Sacro-Anterior), 완전 둔위가 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
*   감별 포인트! ①번 "LSA, 단둔위": 단둔위(Frank Breech)는 양쪽 고관절은 굴곡되어 있지만 무릎관절은 신전된 상태로, 발이 얼굴 쪽에 있어 내진 시 촉지되지 않습니다. "굴곡된 발이 촉지"되었다는 조건과 맞지 않습니다.
*   ③번 "LSP, 불완전 족위": 태향이 '후방(Posterior)'이라는 점, 그리고 '불완전 족위'라는 점에서 오답입니다. 11시는 전방(Anterior)에 가깝습니다. 또한, 발만 촉지되는 족위와는 달리 둔부와 함께 발이 촉지되었다는 점에서 '완전 둔위'가 맞습니다.
*   ④번 "RSP, 완전 둔위": 태향이 우측 후방(Right-Posterior)이라는 점에서 오답입니다. 11시는 좌측 전방입니다.
*   ⑤번 "RMA": 이는 턱(이악, Mentum)이 선진부인 안면위(Face Presentation)의 태향 표기입니다. 선진부가 천골이 아니라 턱이라는 점에서 완전히 다른 경우입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
이 경우, 진단은 분만 관리의 첫걸음입니다.
1.  **확진:** 내진과 초음파를 통해 태위(둔위)와 태향(LSA)을 확인.
2.  **분만 방식 결정:** 만삭 단둔위의 경우, 외도전술(External Cephalic Version, ECV) 시도가 1차 선택입니다. 실패하거나 ECV가 적합하지 않으면, 제왕절개(Cesarean Section)가 표준 치료입니다. 특히 초산모의 경우 제왕절개가 더 권장됩니다.
3.  **응급 대비: 둔위 분만 시 제대 탈출, 후출두 곤란 등 합병증 위험이 높으므로 신속한 대응이 가능한 환경에서 관리해야 합니다.

핵심 알고리즘
내진 소견 (천골 촉지) → 선진부=둔부 → 태위=둔위 → 다리 자세 확인 (발 촉지) → 완전 둔위 → 천골 방향 확인 (11시=좌전방) → 태향=LSA → 최종: LSA, 완전 둔위

감별 진단 table

| 둔위 유형 | 고관절 | 무릎관절 | 내진 시 촉지 소견 |
| --- | --- | --- | --- |
| 단둔위(Frank Breech) | 굴곡 | 신전 | 둔부만 촉지. 발은 촉지되지 않음. |
| 완전 둔위(Complete Breech) | 굴곡 | 굴곡 | 둔부와 함께 굴곡된 발이 촉지될 수 있음. |
| 불완전 둔위/족위(Footling) | 한쪽/양쪽 신전 | 한쪽/양쪽 신전 | 한쪽 또는 양쪽 발이 가장 먼저 촉지됨. |

KMLE 족보 암기법
*   태향 표기 법칙:** 선진부의 지표점 - 모체 골반의 방향
*   후두위: O (Occiput)
*   안면위: M (Mentum)
*   둔위: S (Sacrum)
*   어깨위: Sc (Scapula) - 매우 드묾
*   **방향:** L/R (좌/우), A/P/T (전/후/횡). 예: LOA (좌후두전위), RMP (우턱후위).

최신 가이드라인 변화
과거에는 숙련된 의사에 의한 질식 둔위 분만이 고려되기도 했으나, 현재는 **만삭 단둔위에서 외도전술(ECV) 실패 시 선택적 제왕절개가 표준**으로 권고됩니다(TERM Breech Trial 결과 반영). 이는 주산기 사망률 및 신생아 이환율을 감소시키기 위함입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 28세 초산모, 임신 39주, 규칙적인 진통으로 내원. 활기진 분만 중(자궁경부 6cm 개대).
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1.  **가장 먼저 할 검사:** 신중한 내진으로 선진부와 태향을 확인. 이는 분만 진행 관리의 기초입니다.
2.  **확진 검사:** 초음파 검사를 시행하여 태위(둔위), 태향, 둔위의 유형(단둔위, 완전 둔위, 족위), 태아 크기, 양수량, 태반 위치 등을 정확히 평가합니다.
**치료 계획 (Management Plan):**
1.  이 산모는 활기진 분만 중이므로 외도전술(ECV)는 시도할 수 없는 상황입니다.
2.  **제왕절개 분만을 준비**합니다. 초산모 + 활기진 분만 중인 둔위는 제왕절개의 강한 적응증입니다.
3.  분만 실을 통해 질식 분만을 시도하는 것은 초산모에서 위험도가 높아 권장되지 않습니다.
**주의사항 (Contraindications & Warning):**
*   질식 둔위 분만을 고려해서는 안 되는 경우: 초산모, 과거 제왕절개력, 거대아(예상 체중 >3800g), 과굴곡태(hyperextended head), 골반 불균형 등.
*   응급 상황 징후: 질 분만 중 제대 탈출(Prolapsed cord)이 발생하면 즉시 제왕절개를 위해 수술실로 이동해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"둔위 문제에서 '천골이 촉지된다'는 말만 나와도 선진부가 둔부라는 걸 바로 떠올려야 해요. 그 다음엔 '다리 자세'와 '천골 방향' 두 가지만 체크하면 돼요. '발이 촉지된다' → 무릎이 굴곡되었다 → 완전 둔위. '11시 방향' → 좌전방 → LSA. 이렇게 논리적으로 따라가면 복잡해 보이는 문제도 쉽게 풀립니다!"

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