# 33세 초산모, 임신 40주. 자궁경부 10cm 개대, station +3에서 1시간 동안 만출이 지연되고 있다. 태아 심박동은 정상이다. 내진 시 치골궁 각도가 75도, 좌골결절간경이 7.0cm로 측정되었다. 이 환자에서 시도할 수 있는 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 산과 각론

## 문제

33세 초산모, 임신 40주. 자궁경부 10cm 개대, station +3에서 1시간 동안 만출이 지연되고 있다. 태아 심박동은 정상이다. 내진 시 치골궁 각도가 75도, 좌골결절간경이 7.0cm로 측정되었다. 이 환자에서 시도할 수 있는 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 즉시 제왕절개술
2. 회음부 절개술 시행 및 30분 추가 관찰 **✔ 정답**
3. 옥시토신 증량
4. McRoberts maneuver
5. 겸자 분만 또는 흡입 분만 시도

**정답: 2**

## 해설

Station +3로 아두가 매우 낮게 내려왔으나, 명백한 '골반 출구 협착'(좁은 치골궁, I.T. 7.0cm) 소견이 있습니다. 출구 협착 시 아두가 후방으로 밀리면서 회음부 압박이 심해지므로, '회음부 절개술(Episiotomy)'을 충분히 시행하여 회음부 손상을 방지하고 만출을 시도해 볼 수 있습니다. (만약 3시간 이상 지연 시에는 C/S가 답이 됨)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만출 지연(Arrest of descent)을 보이는 초산모입니다. 만출 지연은 자궁경부가 완전 개대된 후(10cm) 1시간(초산부 기준) 이상 만출이 진행되지 않는 상태를 말합니다. 핵심은 **만출 지연의 원인을 찾고, 그에 맞는 적절한 처치를 선택**하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 아두가 매우 낮은 위치(station +3)에 있지만, 내진에서 치골궁 각도 75도(정상 90-100도), 좌골결절간경 7.0cm(정상 8.5cm 이상)로 측정되었습니다. 이는 명백한 출구 협착(Outlet contraction)을 시사하는 소견입니다. 태아 심박동이 정상이므로 긴급한 태아 곤란증은 아닙니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 출구 협착이 있는 만출 지연에서, 가장 먼저 시도해야 할 것은 회음부 절개술(Episiotomy)입니다. 협착된 골반 출구를 확장시켜 아두의 통과를 용이하게 하고, 장시간의 회음부 압박으로 인한 조직 손상(예: 3-4도 열상)을 예방하기 위함입니다. 절개 후 30분 정도 추가 노력을 기울여 분만을 시도해 보는 것이 표준적인 접근법입니다. 이는 제왕절개나 겸자/흡입 분만과 같은 침습적 조치보다 선행되어야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! 즉시 제왕절개술: 아두가 매우 낮고(station +3), 태아 상태가 양호할 때는 첫 선택지가 아닙니다. 출구 겸자/흡입 분만 시도가 실패한 후나, 태아 곤란증이 동반된 경우에 고려됩니다.

③ 옥시토신 증량: 옥시토신은 분만 1기(개대기)의 진통 부진이나 분만 2기(만출기)의 자궁 수축 부진에 사용됩니다. 이 환자의 문제는 자궁 수축이 아니라 **골반 구조(기계적 장애)**에 기인하므로, 옥시토신 증량은 효과가 없고 오히려 자궁 파열 위험을 높일 수 있습니다.

④ McRoberts maneuver: 이 술기는 어깨 난산(Shoulder dystocia)을 해결하기 위한 응급 조치입니다. 현재 문제는 어깨가 아닌 아두의 만출 지연이므로 적용되지 않습니다.

⑤ 겸자 분만 또는 흡입 분만 시도: 아두가 station +3으로 충분히 낮아 시도 가능한 적응증이지만, **출구 협착이 있는 경우**에는 먼저 회음부 절개술로 출구를 확장시킨 후 시도하는 것이 원칙입니다. 절개 없이 무리하게 겸자/흡입을 시도하면 회음부 열상 위험이 큽니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 33세 초산모, 임신 40주. 분만 2기(만출기) 1시간 경과. 아두 station +3. 태아 심박동 정상. 내진 소견: 치골궁 각도 75도, 좌골결절간경 7.0cm.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 조치:** 충분한 회음부 절개술(Episiotomy) (중측 또는 측방) 시행.
2. **관찰 및 추가 시도:** 절개 후 산모에게 30분 동안 추가로 힘주기를 지시하며 관찰.
3. **2차 조치:** 회음부 절개 후에도 만출이 지속되면, 출구 겸자 분만(Outlet forceps) 또는 흡입 분만(Vacuum extraction)을 숙련된 의사가 시도할 수 있습니다.
4. **최종 조치:** 위 모든 조치가 실패하거나, 태아 곤란증이 발생하면 제왕절개술(Cesarean section)로 진행합니다.

**주의사항:** 출구 협착이 있는 상태에서 무리한 겸자/흡입 분만은 심한 회음부 열상, 태두혈종, 태아 두개골 골절 등의 위험을 초래할 수 있습니다. 반드시 회음부 절개로 공간을 먼저 만들어야 합니다.

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