# 임신 40주 초산부가 완전 개대 후 3시간 20분 동안 충분히 힘주었지만 태아 하강이 더 진행하지 않는다. 태아는 두정위·후두전방이고 station +2, 심박동은 안정적이다. 숙련된 시술자와 즉시 제왕절개 가능한 수술실이 준비되어 있다. 가장 적절한 다음 단계는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=228960  
> language: ko  
> subject: 산과 각론

## 문제

임신 40주 초산부가 완전 개대 후 3시간 20분 동안 충분히 힘주었지만 태아 하강이 더 진행하지 않는다. 태아는 두정위·후두전방이고 station +2, 심박동은 안정적이다. 숙련된 시술자와 즉시 제왕절개 가능한 수술실이 준비되어 있다. 가장 적절한 다음 단계는?

## 보기

1. 수술적 질식분만 적합성을 평가하고 가능하면 제왕절개 전에 시도한다 **✔ 정답**
2. 제왕절개 가능성과 하강 여부를 고려하지 않고 5시간 이상 반드시 더 힘주게 한다
3. 태아가 +2 station이므로 골반 입구 협착을 확진하고 영상 골반계측을 시행한다
4. 자궁경부가 완전 개대되었어도 옥시토신을 즉시 중단하고 산모를 귀가시킨다
5. 흡입 또는 겸자분만의 조건을 확인하지 않고 병실에서 바로 시술을 시작한다

**정답: 1**

## 해설

초산부에서 3시간을 넘는 힘주기는 지연된 2기로 정의할 수 있지만 정지 진단과 처치는 하강·회전, 수축, 산모·태아 상태와 선호를 함께 고려한다. 이 증례는 하강 정지와 저위 두정위가 있어 숙련된 시술자가 금기와 성공 가능성을 확인한 뒤 수술적 질식분만을 제왕절개 전에 고려할 수 있다. 실패 시 즉시 제왕절개로 전환할 수 있는 환경이 필수다.

## 심화 해설

핵심 해설
골반 입구 치수를 외우던 문항을 실제 2기 정지에서 수술적 질식분만과 제왕절개의 순서를 판단하도록 바꿉니다.

**정답 근거**
ACOG 2024 지침은 2기 정지에서 제왕절개 전에 수술적 질식분만 가능성을 평가하고, 시간뿐 아니라 하강·회전과 임상 조건을 개별화하도록 권고합니다.

**선택지 분석**
1. 적합성과 시술자 숙련도를 확인한 수술적 질식분만은 제왕절개 전에 고려할 수 있습니다.
2. 하강 정지와 제왕절개 전환 가능성을 무시한 채 시간을 기계적으로 더 채우지 않습니다.
3. +2 station은 태아가 골반 입구를 지난 상태이며 입구 협착 확진 소견이 아닙니다.
4. 완전 개대 후 분만 정지 환자는 귀가 대상이 아니며 분만 방법을 결정해야 합니다.
5. 수술적 질식분만은 위치·station·금기와 백업 환경을 확인한 뒤 시행합니다.

근거 자료
1ACOG Clinical Practice Guideline: First and Second Stage Labor Management

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 28세 초산부, 임신 39주. 정기 검진에서 내진 시 천골발이 쉽게 촉진되고, 대각결합선 측정이 10.0cm로 짧게 나옴. 태아는 아직 하강하지 않은 상태.

**진단적 접근:**
1.  **신체 검진:** 대각결합선 측정(천골발에서 치골결합 하연까지)이 선별 검사로 사용됩니다. 이 값이 짧으면(< 11.5cm) 입구 협착 가능성을 의심합니다.
2.  **방사선 골반측량술(X-ray pelvimetry):** 대각결합선이 짧은 경우, 보다 정확한 산과적 결합선(대각결합선에서 1.5-2.0cm 뺀 값)과 입구 횡경선을 측정하기 위해 시행할 수 있습니다. 현재는 초음파로 대체되는 추세입니다.
3.  **치료 계획:** 진단이 되면, **시험 분만(Trial of labor)**을 시도할 수 있으나, 진행이 지연되거나 태아 곤란증이 발생하면 제왕절개(Cesarean section)로 전환해야 합니다. 명확한 중증 협착이면 처음부터 제왕절개 계획을 세웁니다.

**주의사항:** 골반 협착이 있다고 해서 무조건 제왕절개가 필요한 것은 아닙니다. 태아의 크기, 태위, 진통의 강도 등과 종합적으로 판단하여 **시험 분만**의 가능성을 평가합니다.

## 핵심 개념

- **골반 입구 협착 (Inlet Contraction)** — 골반 입구의 전후경(산과적 결합선 < 10cm) 또는 횡경(< 12cm)이 정상보다 짧아 태아 하강을 방해하는 상태.
- **산과적 결합선 (Obstetric Conjugate)** — 치골결합 후상연에서 천골발까지의 거리. 진정한 결합선(True conjugate)으로, 태아가 통과하는 실제 전후경. 대각결합선에서 1.5-2cm를 뺀 값으로 추정.
- **대각결합선 (Diagonal Conjugate)** — 질 내진으로 측정 가능한, 치골결합 하연에서 천골발까지의 거리. 입구 협착 선별 검사로 사용되며, 11.5cm 미만이면 이상 소견.
- **중골강 협착 (Midpelvic Contraction)** — 좌골극간경(Interspinous diameter)이 10cm 미만인 상태. 태아의 내회전을 방해하여 진행 정지를 일으킬 수 있음.
- **골반 출구 협착 (Outlet Contraction)** — 좌골결절간경(Intertuberous diameter)이 8cm 미만이거나, 출구 전후경(후천골점-치골궁 하연)이 11.5cm 미만인 상태.

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