# 월경주기가 불규칙한 여성이 소량의 질출혈로 내원했다. 활력징후는 안정적이고 질식초음파에서 자궁 내 평균 재태낭 직경이 20 mm이지만 난황낭과 태아는 보이지 않는다. 이전 초음파는 없다. 가장 적절한 다음 단계는?

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> language: ko  
> subject: 산과 각론

## 문제

월경주기가 불규칙한 여성이 소량의 질출혈로 내원했다. 활력징후는 안정적이고 질식초음파에서 자궁 내 평균 재태낭 직경이 20 mm이지만 난황낭과 태아는 보이지 않는다. 이전 초음파는 없다. 가장 적절한 다음 단계는?

## 보기

1. 단일 검사만으로 무태아 임신을 확진하고 즉시 자궁내용제거술을 시행한다
2. 정상 임신으로 확정하고 이후 초음파와 경고 증상 안내를 모두 생략한다
3. 자궁 내 재태낭이 있으므로 자궁외임신 치료용 methotrexate를 투여한다
4. 진단 불확실성을 설명하고 적절한 간격 뒤 반복 질식초음파로 생존성을 확인한다 **✔ 정답**
5. 혈청 progesterone 한 번의 수치만으로 임신의 생존 여부를 최종 판정한다

**정답: 4**

## 해설

원하는 임신을 잘못 종료하는 위해를 막으려면 초기 임신소실 진단에 보수적인 초음파 기준을 적용해야 한다. 평균 재태낭 직경 20 mm의 단일 검사에서 태아가 보이지 않는 소견만으로는 날짜가 불확실한 임신의 비생존성을 확정하기 부족하다. 출혈·통증의 악화와 자궁외임신 경고 증상을 안내하고, 환자의 임상 상태와 선호를 반영해 적절한 간격 뒤 반복 질식초음파를 시행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
경계값 하나로 무태아 임신을 즉시 확진하던 문항을 불확실한 단일 초음파에서 오진과 원치 않는 임신 종결을 피하는 판단으로 바꿉니다.

**정답 근거**
ACOG는 단일 초음파가 언제나 초기 임신소실을 확정하지 못하므로 임상 상황과 진단 확실성에 따라 반복 초음파가 필요하다고 안내합니다.

**선택지 분석**
1. 20 mm 단일 소견만으로 비가역적 치료를 시작하면 생존 임신을 잘못 종료할 위험이 있습니다.
2. 현재 소견은 정상 임신도 확정하지 못하므로 추적 검사와 응급 증상 안내가 필요합니다.
3. 자궁 내 재태낭이 확인된 상태에서 불확실한 생존성만으로 methotrexate를 투여하지 않습니다.
4. 안정된 환자에게 진단 불확실성을 설명하고 반복 초음파로 변화와 생존성을 확인합니다.
5. 단일 progesterone 값은 임신 위치와 생존성을 확정하는 검사로 사용할 수 없습니다.

근거 자료
1ACOG Practice Bulletin: Early Pregnancy Loss

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 28세 초산부, LMP 기준 임신 7주 0일, 주소는 질출혈. 초음파 소견: 자궁 내 재태낭 28mm, 난황낭 없음, 태아 없음.

**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 질식 초음파가 1차 검사입니다. 재태낭 크기(MSD)와 내부 구조(난황낭, 태아, 심박동)를 정확히 측정/관찰해야 합니다.
2. **진단 기준 적용:** 다음 두 기준 중 하나를 만족하면 무태아 임신으로 진단합니다.
- 기준 1: MSD ≥ 25mm & 태아 없음 (이 증례 해당).
- 기준 2: 난황낭이 관찰된 후 11일이 지나도 태아가 보이지 않음.

**치료 계획:** 진단 후 다음과 같은 옵션을 환자와 상담합니다.
- **소파술(D&C):** 빠른 처치를 원하거나 출혈이 많은 경우.
- **약물 치료:** 미소프로스톨(Misoprostol) 질정 또는 경구 투여.
- **경과 관찰:** 자연 유산을 기다리는 방법. 정기적인 추적 관찰이 필요합니다.

**주의사항:** 무태아 임신 진단 시, 반드시 **임신 연령을 재확인**하고 **배란 지연 가능성**을 고려해야 합니다. LMP가 불확실한 경우, 1-2주 후 초음파를 반복하여 재태낭 성장과 태아 출현을 확인하는 것이 안전합니다.

## 핵심 개념

- **무태아 임신 (Anembryonic Pregnancy)** — 수정란이 자궁에 착상은 했으나 태아 배아(embryo)가 발달하지 않는 상태. Blighted ovum이라고도 함. 재태낭 평균 직경(MSD) 25mm 이상에서 태아가 보이지 않으면 진단.
- **재태낭 평균 직경 (Mean Sac Diameter, MSD)** — 초음파에서 측정한 재태낭(Gestational sac)의 길이, 너비, 깊이 3차원 측정값의 평균. 무태아 임신 및 태아 사망 진단에 중요한 기준치로 사용됨.
- **난황낭 (Yolk Sac)** — 임신 초기 재태낭 내에서 태아 옆에 보이는 작은 원형 구조물. 태아의 영양 공급과 조혈 작용에 관여. 정상 임신에서는 재태낭 직경 20mm 전후에서 관찰됨.
- **계류 유산 (Missed Abortion)** — 태아가 자궁 내에서 사망했으나, 자궁 수축이 없어 조직이 배출되지 않고 남아있는 상태. 초음파상 태아는 있으나 심박동이 없음.
- **소파술 (Dilation and Curettage, D&C)** — 자궁경부를 확장(Dilation)시킨 후, 소파(Curettage)를 이용하여 자궁 내막 또는 잔류 임신 조직을 제거하는 수술. 유산 후 처치에 흔히 사용됨.

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