# 33세 여성이 불임 치료를 위해 내원하였다. 무월경 4개월. 혈액검사: FSH 3.2 mIU/mL, LH 2.1 mIU/mL, 에스트라디올 22 pg/mL, 프로락틴 15 ng/mL, TSH 2.3 mIU/L. BMI 17 kg/m². 과거력: 최근 마라톤 훈련 중. 프로게스테론 유발 검사 후 소퇴성 출혈 없음. 이 환자의 무월경 분류는?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

33세 여성이 불임 치료를 위해 내원하였다. 무월경 4개월. 혈액검사: FSH 3.2 mIU/mL, LH 2.1 mIU/mL, 에스트라디올 22 pg/mL, 프로락틴 15 ng/mL, TSH 2.3 mIU/L. BMI 17 kg/m². 과거력: 최근 마라톤 훈련 중. 프로게스테론 유발 검사 후 소퇴성 출혈 없음. 이 환자의 무월경 분류는?

## 보기

1. WHO 1군(시상하부-뇌하수체 부전) **✔ 정답**
2. WHO 2군(시상하부-뇌하수체 기능장애)
3. WHO 3군(난소 부전)
4. 자궁성 무월경
5. 고안드로겐성 무월경

**정답: 1**

## 해설

FSH, LH, 에스트라디올이 모두 낮고 저체중·과도한 운동력이 있는 것은 시상하부성 무월경(WHO 1군)을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **저체중(BMI 17 kg/m²)과 과도한 운동(마라톤 훈련)**이라는 뚜렷한 스트레스 요인이 있는 젊은 여성입니다. 무월경이 4개월 지속되었고, 프로게스테론 유발 검사에서 소퇴성 출혈이 없어 자궁성 원인은 아닙니다.

**진단 (Diagnosis):** 핵심은 호르몬 수치입니다. FSH (3.2 mIU/mL), LH (2.1 mIU/mL), 에스트라디올(22 pg/mL)이 **모두 낮습니다**. 프로락틴과 TSH는 정상 범위입니다. 이는 뇌하수체가 충분한 자극을 받지 못해 성선자극호르몬(GnRH) 펄스를 제대로 만들지 못하는 상태, 즉 시상하부-뇌하수체 축의 기능 저하를 의미합니다. 이는 WHO 1군 무월경에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 감별 포인트! WHO 분류는 성선자극호르몬(FSH, LH)과 에스트로겐 수치를 기준으로 합니다.

- **WHO 1군 (시상하부-뇌하수체 부전):** FSH/LH **낮음**, 에스트로겐 **낮음**. 시상하부의 GnRH 분비 저하 또는 뇌하수체 기능 저하로 인해 난소를 자극할 수 없는 상태입니다. 원인으로는 **스트레스(과도한 운동, 정신적 스트레스, 체중 감소)**, 뇌하수체 종양(프로락틴종 등), 칼만 증후군 등이 있습니다. 이 환자는 저체중과 과도한 운동력이 명확한 원인입니다.

- WHO 2군 (시상하부-뇌하수체 기능장애): FSH/LH **정상 또는 높음**, 에스트로겐 **정상 또는 높음**. 가장 흔한 원인은 다낭성 난소 증후군(PCOS)입니다.

- WHO 3군 (난소 부전): FSH/LH **매우 높음**, 에스트로겐 **낮음**. 난소 자체의 기능 고갈(조기 난소 부전)을 의미합니다.

이 환자의 수치는 WHO 1군의 전형적인 패턴을 보입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- **② WHO 2군:** FSH/LH가 낮지 않고 정상 또는 높아야 합니다. PCOS가 대표적이지만, 이 환자의 수치는 맞지 않습니다.

- **③ WHO 3군:** FSH 수치가 >25-40 mIU/mL 정도로 현저히 상승해야 합니다. 이 환자의 FSH는 너무 낮습니다.

- **④ 자궁성 무월경:** 프로게스테론 유발 검사에서 **출혈이 있어야** 자궁 내막이 에스트로겐에 의해 증식되어 있음을 증명합니다. "소퇴성 출혈 없음"이라는 조건이 이 진단을 배제합니다.

- **⑤ 고안드로겐성 무월경:** 이는 WHO 2군의 한 하위 유형(예: PCOS)으로, 남성호르몬 상승 증상(다모증, 여드름)과 호르몬 수치가 다릅니다. 문제에 관련 정보가 없습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** WHO 1군 무월경의 치료는 **원인 제거**와 **호르몬 대체 요법**입니다.
1. **생활습관 교정:** 체중 증가, 운동량 조절, 스트레스 관리가 1차 치료입니다.
2. **배란 유도:** 임신을 원할 경우, GnRH 펌프 또는 성선자극호르몬 주사(hMG, FSH)를 사용합니다. 클로미펜(Clomiphene)은 WHO 2군에 효과적이지만, 1군에서는 효과가 없습니다.
3. **호르몬 대체 요법(HRT):** 임신을 원하지 않을 경우, 골다공증 예방을 위해 에스트로겐+프로게스테론 순차 요법을 시행합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 33세 여성, 불임 주소. 무월경 4개월. 과거력: 저체중(BMI 17), 최근 마라톤 훈련 중. 신체검진: 특이소견 없음(문제에 명시되지 않음).

**진단적 접근:**
1. **초기 검사:** 임신 테스트(가장 흔한 원인 제외), 프로게스테론 유발 검사(자궁 내막 반응 평가).
2. **호르몬 프로파일:** FSH, LH, 에스트라디올, TSH, 프로락틴 측정. (본 증례에서 시행됨)
3. **영상 검사:** 프로락틴이 높았다면 뇌 MRI(뇌하수체 종양 평가)를 고려하지만, 본 증례에서는 정상이므로 필요 없음.

**치료 계획:**
1. 생활습관 교정을 위한 상담: 영양 상태 개선, 운동 강도 조절.
2. 임신 희망 시: 생식내과 전문의 진료를 통한 배란 유도 치료(GnRH 펌프 또는 성선자극호르몬) 계획.
3. 임신 희망 없을 시: 순차적 호르몬 대체 요법 시작 및 골밀도 검사 고려.

**주의사항:** 저에스트로겐 상태가 장기화되면 **골다공증** 위험이 크게 증가합니다. 반드시 골밀도 모니터링과 적절한 칼슘/비타민D 보충이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"무월경 문제는 **'프로게스테론 유발 검사 결과'**와 **'FSH/LH 수치'** 두 가지로 접근하세요! 유발 검사로 자궁성 여부를 먼저 가리고, FSH 수치로 난소성(고FSH) vs. 시상하부/뇌하수체성(저/정상 FSH)을 구분합니다. 이 환자처럼 FSH가 낮고 스트레스 요인이 있으면 거의 99% WHO 1군이에요."

## 핵심 개념

- **기능성 시상하부 무월경(Functional Hypothalamic Amenorrhea)** — 심리적/신체적 스트레스(과도한 운동, 체중 감소, 식사 장애)로 인해 시상하부의 GnRH 펄스 분비가 억제되어 발생하는 무월경. WHO 1군의 가장 흔한 원인이다. FSH, LH, 에스트라디올이 모두 낮게 측정된다.
- **프로게스테론 유발 검사(Progesterone Challenge Test)** — 자궁 내막이 에스트로겐에 의해 증식되어 있는지(즉, 에스트로겐 분비가 있는지) 평가하는 검사. 프로게스테론을 투여한 후 소퇴성 출혈이 있으면 자궁 내막이 정상이며 에스트로겐 분비가 있음을 의미한다. 출혈이 없으면 자궁성 무월경 또는 에스트로겐 결핍 상태를 시사한다.
- **WHO 무월경 분류(WHO Classification of Amenorrhea)** — 무월경의 원인을 호르몬 수치에 따라 체계적으로 분류한 것. 1군: 저Gn (FSH/LH 낮음, 에스트로겐 낮음), 2군: 정상Gn (FSH/LH 정상, 에스트로겐 정상/높음), 3군: 고Gn (FSH/LH 높음, 에스트로겐 낮음). 진단과 치료 방향 설정의 기본 틀이다.
- **성선자극호르몬 방출 호르몬** — 시상하부에서 펄스 형태로 분비되어 뇌하수체 전엽의 FSH와 LH 분비를 조절하는 호르몬. 기능성 시상하부 무월경에서는 이 펄스 분비가 억제되거나 소실된다.
- **조기 난소 부전(Premature Ovarian Insufficiency, POI)** — 40세 이전에 난소 기능이 저하되어 무월경과 고성선자극호르몬(고FSH) 상태를 보이는 질환. WHO 3군 무월경의 대표적 원인이다. 유전적, 자가면역적 원인이 흔하다.

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