# 55세 여성이 폐경 5년 후 질 출혈로 내원하였다. 환자는 비만(BMI 33)이며, 당뇨병과 고혈압을 앓고 있었다. 자궁내막 조직검사를 시행하였다. 이 환자에서 자궁내막암(Endometrial cancer) 발생 위험을 높이는 호르몬 기전은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

55세 여성이 폐경 5년 후 질 출혈로 내원하였다. 환자는 비만(BMI 33)이며, 당뇨병과 고혈압을 앓고 있었다. 자궁내막 조직검사를 시행하였다. 이 환자에서 자궁내막암(Endometrial cancer) 발생 위험을 높이는 호르몬 기전은?

환자 상태: 폐경 후 출혈(PMB), 비만, 당뇨

## 보기

1. 말초 지방조직(Adipose tissue)의 방향화효소(Aromatase)에 의해 안드로겐이 에스트로겐(E1)으로 전환되어, 프로게스테론의 길항작용 없는 에스트로겐(Unoppose **✔ 정답**
2. 난소에서 에스트로겐(E2) 분비가 재개된다.
3. 부신에서 프로게스테론(P4) 분비가 과다해진다.
4. 인슐린 저항성으로 인해 간(Liver)에서 SHBG 생성이 증가한다.
5. 갑상선 기능 항진증이 동반된다.

**정답: 1**

## 해설

폐경 후 난소는 E2 생성을 멈추지만, 부신에서는 안드로겐(안드로스텐디온)이 계속 분비됩니다. 비만(Obesity) 환자는 지방조직(Adipose tissue)이 많으며, 이 지방조직의 방향화효소(Aromatase)가 부신 안드로겐을 에스트론(E1, 약한 에스트로겐)으로 활발하게 전환시킵니다. 폐경 후에는 프로게스테론(P4)이 분비되지 않으므로(무배란), 이 E1이 '길항작용 없이(unopposed)' 자궁내막을 지속적으로 자극하여 자궁내막 증식증 및 자궁내막암의 위험을 현저히 높입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 폐경 후 질 출혈(Postmenopausal Bleeding)을 주소로 내원했으며, 자궁내막암(Endometrial cancer)의 전형적인 3대 위험인자인 비만(Obesity), 당뇨(Diabetes), 고혈압(Hypertension)을 모두 가지고 있습니다. 폐경 후 자궁내막암의 가장 흔한 병태생리 기전은 **프로게스테론에 길항되지 않은 에스트로겐(Unopposed estrogen)**에 의한 지속적 자극입니다.

**핵심 기전:** 폐경 후 난소는 에스트라디올(E2) 생성을 멈추지만, 부신(Adrenal gland)은 안드로스텐디온(Androstenedione) 같은 안드로겐 생성을 계속합니다. 비만 환자의 경우, 말초 지방 조직에 풍부한 방향화효소(Aromatase)가 이 안드로겐을 에스트론(Estrone, E1)으로 전환시킵니다. 폐경기에는 배란이 일어나지 않아 프로게스테론이 생성되지 않으므로, 이 에스트론은 아무런 길항 없이 자궁내막을 지속적으로 증식시켜 자궁내막 증식증(Endometrial hyperplasia)을 유발하고, 결국 암으로 진행할 위험을 높입니다. 이는 Type I (에스트로겐 의존형) 자궁내막암의 대표적 경로입니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ②번 "난소에서 E2 분비 재개"는 일반적이지 않습니다. 난소 종양(예: 과립막세포종) 등 특수 경우를 제외하면 폐경 후 난소 기능은 소실됩니다.

③번 "부신에서 P4 분비 과다"는 오히려 에스트로겐을 길항하여 보호 효과를 줍니다. 폐경 후 프로게스테론 분비는 현저히 감소합니다.

④번은 정반대입니다. 인슐린 저항성(Insulin resistance)은 SHBG(Sex Hormone-Binding Globulin) 생성을 감소시켜, 혈중 유리 에스트로겐 농도를 더욱 높이는 방향으로 작용합니다.

⑤번 갑상선 기능 항진증은 자궁내막암과의 직접적 연관성이 약합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 여성, 폐경 5년 후 질 출혈(PMB)로 내원. 과거력: 비만(BMI 33), 제2형 당뇨병, 고혈압.

**진단적 접근:** 폐경 후 출혈의 **1차 평가는 반드시 조직검사**입니다. 초음파상 자궁내막 두께가 4-5mm 이상이면 조직검사 적응증이 더욱 명확해집니다. 문제에서 언급된 자궁내막 조직검사는 표준 진단 절차입니다.

**치료 계획:** 조직검사 결과에 따라 달라집니다. 자궁내막암이 확인되면, 병기 결정 수술(Total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy + lymph node dissection)이 표준 치료입니다.

**주의사항:** 비만, 당뇨, 고혈압은 수술 및 마취 위험 인자이므로, 수술 전 철저한 평가와 조절이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **프로게스테론에 길항되지 않은 에스트로겐 (Unopposed Estrogen)** — 배란이 없어 프로게스테론이 생성되지 않는 상태에서 에스트로겐이 자궁내막을 지속적으로 자극하는 현상. 자궁내막 증식증 및 Type I 자궁내막암의 주요 병인.
- **방향화효소** — 안드로겐(안드로스텐디온, 테스토스테론)을 에스트로겐(에스트론, 에스트라디올)으로 전환하는 효소. 말초 지방 조직, 특히 비만 환자에서 활발히 발현되어 폐경 후 에스트로겐의 주요 공급원이 됨.
- **에스트론 (Estrone, E1)** — 에스트라디올(E2)보다 생물학적 활성이 약한 에스트로겐. 폐경 후에는 난소 기능 정지로 E2 생성이 멈추고, 말초 지방 조직의 방향화효소에 의해 생성된 E1이 주요 에스트로겐이 됨.
- **자궁내막 증식증 (Endometrial Hyperplasia)** — 프로게스테론에 길항되지 않은 에스트로겐의 장기적 자극으로 인한 자궁내막의 비정상적 증식. 비정형성(Atypia) 유무에 따라 자궁내막암의 전암병변으로 간주됨.
- **성호르몬 결합 글로불린 (Sex Hormone-Binding Globulin, SHBG)** — 간에서 생성되어 혈중 테스토스테론과 에스트라디올을 결합시켜 생물학적 활성을 감소시키는 당단백질. 인슐린 저항성은 SHBG 생성을 감소시켜 유리(활성형) 에스트로겐 농도를 상승시킴.

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