# 16세 여성이 1차성 무월경으로 내원하였다. 신장 165cm, 체중 55kg이며, 유방 발달(Tanner 5)과 음모 발달(Tanner 4)은 모두 정상이었다. 골반 초음파 검사 결과는 아래와 같았다. 염색체 검사 결과는 46,XX였다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

16세 여성이 1차성 무월경으로 내원하였다. 신장 165cm, 체중 55kg이며, 유방 발달(Tanner 5)과 음모 발달(Tanner 4)은 모두 정상이었다. 골반 초음파 검사 결과는 아래와 같았다. 염색체 검사 결과는 46,XX였다. 가장 가능성 높은 진단은?

골반 초음파: "자궁(Uterus)이 관찰되지 않음. 양측 난소는 정상 크기 및 위치에 관찰됨" / 염색체: 46,XX

## 보기

1. 터너 증후군 (Turner syndrome, 45,X)
2. 완전 안드로겐 불감성 증후군 (CAIS, 46,XY)
3. 뮬러관 무형성증 (Mullerian agenesis, MRKH) (46,XX) **✔ 정답**
4. 칼만 증후군 (Kallmann syndrome) (46,XX)
5. 자궁내막 유착 (Asherman's syndrome)

**정답: 3**

## 해설

뮬러관 무형성증(MRKH)은 46,XX의 정상 여성 염색체를 가지며, 난소 기능(FSH/LH, E2)이 정상이므로 유방 발달(Thelarche)과 부신 기능이 정상이므로 음모 발달(Pubarche) 등 2차 성징이 모두 정상적으로 나타납니다. 하지만 뮬러관(Mullerian duct)의 발생(genesis)이 저해되어 선천적으로 자궁과 질 상부 2/3가 결손(absence)되어 1차성 무월경이 발생합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 1차성 무월경(Primary amenorrhea)을 주소로 내원한 46,XX의 정상 여성 핵형을 가진 청소년입니다. 핵심 소견은 **정상적인 2차 성징(유방 발달 Tanner 5, 음모 발달 Tanner 4)**과 **정상 난소**가 있으면서 **자궁이 선천적으로 결여**된 것입니다.

진단 (Diagnosis): 이 소견들은 뮬러관 무형성증(Mullerian agenesis, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome)을 지극히 전형적으로 보여줍니다. 이는 46,XX 핵형을 가지며, 난소 기능은 정상이므로 여성 호르몬(에스트로겐)에 의한 2차 성징 발달은 완전히 정상입니다. 다만 태생기 뮬러관(Mullerian duct)의 발달이 저해되어 자궁, 자궁경부, 질 상부 2/3가 형성되지 않습니다. 따라서 월경이 시작될 수 없어 1차성 무월경으로 나타납니다.

Pathognomonic! **"정상 2차 성징 + 정상 난소 + 자궁 결손 + 46,XX"**의 조합은 MRKH 증후군을 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
정답인 **③ 뮬러관 무형성증**은 위의 모든 임상적, 검사적 소견과 완벽히 일치합니다. 난소는 중신관(Mesonephric duct)에서 유래하므로 정상이며, 따라서 정상적인 에스트로겐 분비로 인해 유방 발달이 정상(Tanner 5)입니다. 음모 발달은 부신에서 분비되는 안드로겐에 의해 주로 조절되므로, 이 또한 정상(Tanner 4)입니다.

감별 포인트! **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 터너 증후군(Turner syndrome, 45,X): 난소가 제대로 발달하지 못해(난소 무형성증) 에스트로겐이 부족합니다. 따라서 **2차 성징이 지연되거나 불완전**하며, 키가 작은 것이 특징입니다. 이 환자의 정상 신장과 완전한 유방 발달은 터너 증후군과 맞지 않습니다.
② 완전 안드로겐 불감성 증후군(Complete Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS, 46,XY): 핵형이 46,XY로 남성입니다. 고환에서 분비되는 테스토스테론이 세포 수용체에 반응하지 못해 여성형 외관을 띠며, 고환에서 분비되는 에스트로겐으로 인해 **유방 발달은 정상적**입니다. 하지만 **음모와 액모가 매우 적거나 없습니다**(안드로겐 불감성). 또한 뮬러관 억제 인자(MIF)가 정상적으로 분비되어 자궁과 난관이 없습니다. 이 환자는 정상적인 음모 발달(Tanner 4)과 46,XX 핵형을 보여 CAIS는 배제됩니다.
④ 칼만 증후군(Kallmann syndrome): **선천성 고나트로핀성 성선기능저하증**의 일종으로, 성선자극호르몬분비호르몬(GnRH)의 분비 장애로 인해 FSH, LH, 에스트로겐이 모두 낮습니다. 따라서 **2차 성징이 전혀 발달하지 않거나 지연**됩니다. 이 환자의 정상 2차 성징과는 반대되는 소견입니다.
⑤ 자궁내막 유착(Asherman's syndrome): **후천적**으로 발생하는 질환입니다. 과거 자궁내막 소파술이나 감염 후 자궁내막이 손상되어 유착이 생겨 월경량 감소 또는 무월경을 유발합니다. **자궁은 존재하지만 내강이 막혀 있는 상태**이며, 1차성 무월경이 아닌 2차성 무월경의 원인입니다. 초음파에서 자궁이 관찰되지 않는다는 소견과 모순됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 16세 여성, 1차성 무월경. 신체 검진상 완전한 여성형 2차 성징(Tanner 5/4). 검사상 정상 여성 핵형(46,XX), 정상 난소, 자궁 결손.
**진단적 접근:** 1) 신체 검진으로 2차 성징 평가(Tanner 분류) -> 2) 초음파로 내생식기 구조 평가(자궁, 난소) -> 3) 핵형 분석(염색체 검사) -> 4) 필요시 호르몬 검사(FSH, LH, E2). 본 증례는 1~3단계만으로도 MRKH 진단이 가능합니다.
**치료 계획:** 1. **심리적 지지 및 상담**이 가장 중요합니다. 생식 능력(임신)은 불가능하지만, 난소 기능은 정상이므로 난자를 채취해 대리모를 통해 유전학적 자녀를 가질 수 있는 가능성에 대해 설명합니다. 2. 성생활을 위한 **질 성형술(Vaginoplasty)**을 고려할 수 있습니다(비수술적 확장법 또는 수술적 방법).
**주의사항:** 이 환자에게는 에스트로겐이나 프로게스테론 치료가 필요하지 않습니다(난소 기능 정상). 진단 시 환자와 보호자에게 난소 기능은 정상이며, 여성 호르몬이 부족한 상태가 아님을 명확히 설명하여 불필요한 불안을 해소해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"1차성 무월경 감별은 체계적으로 접근하세요! 먼저 2차 성징 유무를 봅니다. **2차 성징이 정상인데 무월경이면, 생식로(Outflow tract)의 문제를 먼저 생각**해요. 초음파로 자궁 유무를 확인하는 게 첫 걸음입니다. 자궁이 없고 난소가 정상이면 MRKH나 CAIS를 의심하게 되죠. 이때 **음모 발달과 핵형 검사가 결정적인 감별점**이 됩니다. 음모 정상 + 46,XX = MRKH, 음모 결여 + 46,XY = CAIS. 외우기 쉽죠?"

## 핵심 개념

- **1차성 무월경 (Primary Amenorrhea)** — 만 15세가 되어도 월경이 시작되지 않거나, 2차 성징 발달 후 3년이 지나도 월경이 없는 상태. 원인은 생식축(Hypothalamic-Pituitary-Ovary), 생식로(Outflow tract), 난소/자궁 이상 등으로 구분하여 접근.
- **뮬러관 무형성증 (Mullerian Agenesis / MRKH Syndrome)** — 46,XX 핵형의 여성에서 태생기 뮬러관 발달 실패로 인해 자궁, 자궁경부, 질 상부 2/3가 선천적으로 결손된 상태. 난소 기능은 정상이므로 2차 성징과 호르몬 수치는 정상. 1차성 무월경의 주요 원인.
- **Tanner 분류 (Tanner Staging)** — 청소년기의 성적 성숙도를 1단계(사춘기 전)부터 5단계(성인기)까지 평가하는 체계. 유방 발달(Thelarche)과 음모 발달(Pubarche)을 각각 평가하며, 성장 및 사춘기 장애 평가에 필수적.
- **완전 안드로겐 불감성 증후군 (Complete Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS)** — 46,XY 핵형을 가진 남성에서 안드로겐 수용체 결함으로 테스토스테론 작용이 차단되어 여성형 외관을 띰. 고환은 있으나 자궁은 없으며(MIF 작용 정상), 에스트로겐 영향으로 유방은 발달하나 음모/액모는 거의 없음.
- **터너 증후군 (Turner Syndrome)** — 45,X 또는 그 변형의 핵형 이상. 난소의 섬유화(난소 무형성증)로 인한 에스트로겐 부족으로 2차 성징 발달 실패, 무월경, 저신장, 목덜미 주름, 심혈관 기형(대동맥 축착 등)을 특징으로 함.

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