# 30세 여성이 6개월 전 중절 수술(D&C) 기왕력이 있으며, 이후 월경이 완전히 없어졌다고 호소하였다. 프로게스테론 부하 검사(P-challenge) 및 에스트로겐-프로게스테론 병합 요법(E+P challenge) 모두에서 소퇴성 출혈이 관찰되지 않았다. 이 환자의 무월경 원인으로 가장 가능성 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

30세 여성이 6개월 전 중절 수술(D&C) 기왕력이 있으며, 이후 월경이 완전히 없어졌다고 호소하였다. 프로게스테론 부하 검사(P-challenge) 및 에스트로겐-프로게스테론 병합 요법(E+P challenge) 모두에서 소퇴성 출혈이 관찰되지 않았다. 이 환자의 무월경 원인으로 가장 가능성 높은 것은?

검사 소견: P-challenge (-), E+P challenge (-)

## 보기

1. 조기 난소 부전 (Primary ovarian failure)
2. 시상하부성 무월경 (Hypothalamic amenorrhea)
3. 자궁내막 유착 (Asherman's syndrome) **✔ 정답**
4. 고프로락틴혈증 (Hyperprolactinemia)
5. 다낭성 난소 증후군 (PCOS)

**정답: 3**

## 해설

E+P 병합 요법(충분한 호르몬 자극)에도 불구하고 소퇴성 출혈이 없다는 것은, (1)호르몬(난소/뇌하수체) 문제가 아니라, (2)자궁내막 자체가 기계적으로 손상되었거나 유착되어(Asherman's syndrome), 호르몬에 반응하여 증식 및 탈락할 내막이 없음을 의미합니다. 이는 D&C와 같은 자궁 내 시술의 합병증으로 발생할 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중절 수술(D&C) 후 발생한 이차성 무월경을 보입니다. 진단의 핵심은 호르몬 부하 검사(Hormonal Challenge Test) 결과입니다. 프로게스테론 부하 검사(P-challenge)와 에스트로겐-프로게스테론 병합 부하 검사(E+P challenge) **모두에서 소퇴성 출혈이 없었다**는 점이 결정적입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**:

호르몬 부하 검사는 무월경의 원인 부위를 구분하는 데 사용됩니다. 감별 포인트! E+P challenge는 충분한 에스트로겐으로 자궁내막을 증식시킨 후 프로게스테론으로 탈락을 유도하는 검사로, **자궁내막이 정상적으로 반응할 수 있는 능력이 있다면 반드시 소퇴성 출혈이 발생해야 합니다.** 이 검사에서 출혈이 없다는 것은 자궁내막 자체에 문제가 있음을 의미하며, 이를 자궁성 무월경이라고 합니다. 환자의 D&C 기왕력은 자궁내막 기저층의 손상과 유착을 유발하는 대표적 원인으로, 이로 인해 자궁내막이 호르몬에 반응할 수 있는 조직이 없어져 무월경이 발생합니다. 이것이 바로 Asherman's syndrome입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 조기 난소 부전과 ② 시상하부성 무월경, ④ 고프로락틴혈증, ⑤ 다낭성 난소 증후군(PCOS)은 모두 감별 포인트! **난소나 그 상위 기관(시상하부-뇌하수체)에 문제가 있는 경우**입니다. 이 경우 자궁내막 자체는 정상이므로, 충분한 호르몬 자극(E+P challenge)을 주면 반드시 소퇴성 출혈이 일어납니다. 따라서 E+P challenge (-) 결과는 이들 진단을 배제하는 강력한 증거가 됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 30세 여성, 6개월 전 D&C 후 무월경. P-challenge (-), E+P challenge (-).

**진단적 접근:** 호르몬 부하 검사 결과가 이미 자궁성 원인을 지시하므로, 확진을 위해 자궁경 검사(Hysteroscopy)를 시행하여 자궁내막 유착을 직접 확인합니다. 초음파에서도 얇은 내막 소견이 보일 수 있습니다.

**치료 계획:** 치료의 1차 선택지는 자궁경하 유착 절제술(Hysteroscopic adhesiolysis)입니다. 수술 후 재유착 방지를 위해 자궁내 장치(IUD) 삽입이나 에스트로겐 치료를 병행하기도 합니다.

**주의사항:** 유착이 심한 경우 수술 후에도 월경이 회복되지 않거나, 재유착이 발생할 수 있습니다. 임신을 원하는 경우 수술 후 자궁내막 상태와 난관 개통 정도를 추가 평가해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Asherman's syndrome** — 자궁내막 기저층의 손상 후 유착으로 인해 발생하는 자궁성 무월경. D&C, 자궁내막염 등이 원인이다.
- **호르몬 부하 검사 (Hormonal Challenge Test)** — 무월경의 원인 부위(자궁, 난소, 시상하부-뇌하수체)를 감별하는 데 사용되는 검사. P-challenge와 E+P challenge가 있다.
- **자궁성 무월경** — 자궁내막 자체의 손상(유착, 감염, 결핵 등)으로 호르몬에 반응하지 못해 발생하는 무월경. E+P challenge에서 소퇴성 출혈이 없다.
- **에스트로겐-프로게스테론 병합 부하 검사 (E+P challenge)** — 에스트로겐으로 자궁내막을 증식시킨 후 프로게스테론을 투여하여 소퇴성 출혈을 유도하는 검사. 출혈이 없으면 자궁성 원인을 시사한다.
- **자궁경하 유착 절제술 (Hysteroscopic adhesiolysis)** — Asherman's syndrome의 표준 치료법. 자궁경을 통해 유착 조직을 절제하여 자궁강의 형태를 회복시키는 수술이다.

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