# 33세 여성이 자궁내막증 관련 골반통으로 복합경구피임약과 progestogen 치료를 했으나 통증이 지속된다. GnRH agonist 치료를 고려할 때 골소실과 안면홍조를 줄이면서 효과를 유지하는 계획은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

33세 여성이 자궁내막증 관련 골반통으로 복합경구피임약과 progestogen 치료를 했으나 통증이 지속된다. GnRH agonist 치료를 고려할 때 골소실과 안면홍조를 줄이면서 효과를 유지하는 계획은?

## 보기

1. GnRH agonist와 고용량 estrogen 단독요법을 병용해 계속 배란시킨다
2. GnRH agonist를 2차 치료로 쓰면서 combined add-back을 함께 처방한다 **✔ 정답**
3. GnRH agonist 단독요법을 기간 제한 없이 유지하고 골밀도는 평가하지 않는다
4. 증상 조절 대신 CA-125만 반복 측정하며 모든 호르몬 치료를 중단한다
5. 약물치료 단계를 생략하고 즉시 양측 난소절제술을 일차 치료로 시행한다

**정답: 2**

## 해설

GnRH agonist는 자궁내막증 통증을 줄일 수 있지만 저에스트로겐 증상과 골밀도 감소 때문에 보통 복합경구피임약이나 progestogen이 효과 없을 때 2차 치료로 사용한다. 함께 시작하는 combined hormonal add-back은 통증 조절 효과를 해치지 않으면서 골소실과 안면홍조를 줄인다. 치료 기간과 추적은 약제 및 환자 위험에 맞춰 정한다.

## 심화 해설

핵심 해설
지속 자극에 따른 수용체 하향조절만 묻던 문항을 치료 순서와 부작용 예방을 함께 결정하는 증례로 바꿉니다.

**정답 근거**
ESHRE 지침은 GnRH agonist를 부작용 때문에 2차 치료로 권고하고, 골소실과 저에스트로겐 증상을 줄이기 위한 combined hormonal add-back 병용을 권고합니다.

**선택지 분석**
1. 자궁이 있는 환자에게 고용량 estrogen만 추가하는 방식은 적절한 add-back 구성이 아닙니다.
2. 2차 GnRH agonist 치료에 add-back을 병용하면 저에스트로겐 부작용을 줄일 수 있습니다.
3. 골소실 위험 때문에 GnRH agonist 단독요법을 무기한 유지하지 않습니다.
4. CA-125 반복 측정만으로 통증 치료와 약물 부작용 관리를 대체할 수 없습니다.
5. 보존적 약물치료 선택지가 있는 환자에게 난소절제술을 일차 치료로 시행하지 않습니다.

근거 자료
1ESHRE Guideline: Endometriosis 2022

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 여성, 자궁내막증으로 인한 골반통 치료 중. GnRH 작용제(류프롤라이드) 주사제를 3개월째 매월 투여받음. 최근 무월경 및 일과성 열감(안면홍조) 호소.

**진단적 접근:** 증상은 약물의 예상된 작용(가역적 폐경 상태)으로 인한 것이므로 별도의 진단 검사는 필요 없을 수 있습니다. 그러나 장기 사용 시 골밀도 감소 위험이 있으므로 기저 상태 평가가 중요합니다.

**치료 계획:** GnRH 작용제 치료는 일반적으로 6개월을 초과하지 않도록 권고됩니다(골손상 위험). 장기 치료가 필요할 경우, 애드백 요법(add-back therapy)을 병행합니다. 이는 저용량 에스트로겐/프로게스틴을 함께 투여하여 안면홍조 같은 증상을 완화하고 골손상을 예방하면서도 자궁내막증 치료 효과는 유지하는 방법입니다.

**주의사항:** GnRH 작용제는 초기 투여 후 일시적으로 증상이 악화되는 "플레어 업(flare-up) 현상"을 일으킬 수 있습니다. 이는 초기 자극 효과 때문이며, 대개 일시적입니다.

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