# 22세 장거리 달리기 선수가 10개월째 월경이 없다. BMI는 17.2 kg/m²이고 임신반응, TSH와 prolactin은 정상이며 estradiol은 낮고 FSH는 낮은 정상 범위다. 활력징후는 안정적이다. 가장 적절한 초기 치료는?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

22세 장거리 달리기 선수가 10개월째 월경이 없다. BMI는 17.2 kg/m²이고 임신반응, TSH와 prolactin은 정상이며 estradiol은 낮고 FSH는 낮은 정상 범위다. 활력징후는 안정적이다. 가장 적절한 초기 치료는?

## 보기

1. 골밀도 결과 없이 bisphosphonate를 장기 투여하고 운동량은 유지한다
2. 경구피임약만 처방해 출혈을 만들고 에너지 부족은 교정하지 않는다
3. 저체중 상태에서 gonadotropin 배란유도를 시작하고 체중은 유지한다
4. 열량 섭취를 늘리고 운동량을 줄여 에너지 균형과 체중 회복을 돕는다 **✔ 정답**
5. 유출로 폐쇄로 판단해 진단적 자궁경과 유착박리술을 우선 시행한다

**정답: 4**

## 해설

기능성 시상하부성 무월경의 핵심 치료는 섭취 열량 증가, 영양 개선과 운동량 조절로 에너지 불균형을 교정하는 것이며 체중 증가가 필요할 수 있다. 심리적 스트레스와 섭식 문제도 평가하고 지원한다. 무월경이 6개월 이상 지속됐으므로 기저 골밀도 DXA도 시행한다. 경구피임약은 자연 월경 회복이나 골밀도 개선만을 목적으로 한 단독 처방이 아니다.

## 심화 해설

핵심 해설
프로게스테론 부하검사 패턴으로 진단만 고르던 문항을 저에너지 상태를 교정하고 골건강을 보호하는 실제 치료 결정으로 바꿉니다.

**정답 근거**
Endocrine Society 지침은 에너지 불균형을 교정하도록 권고하며 6개월 이상 무월경이면 기저 DXA를 제안합니다.

**선택지 분석**
1. 젊은 FHA 환자의 골건강 치료에서 bisphosphonate를 근거 없이 장기 투여하지 않습니다.
2. 경구피임약은 에너지 결핍을 고치지 못하고 자연 월경 회복을 가릴 수 있습니다.
3. 저체중과 에너지 부족을 먼저 교정하지 않은 배란유도는 산과 위험을 높일 수 있습니다.
4. 영양과 운동을 조정해 시상하부-뇌하수체-난소 축 회복을 돕는 것이 우선입니다.
5. 검사 소견과 임상 맥락은 유출로 폐쇄보다 시상하부 억제를 지지합니다.

근거 자료
1Endocrine Society: Functional Hypothalamic Amenorrhea Guideline

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 22세 여성, 운동선수. 주소: 1차성 무월경(1년). 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 저체중(BMI 17.5), 2차 성징은 정상 발달.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 임신 테스트(가장 흔한 원인 배제), 갑상선 기능 검사, 프로락틴 측정.

2. **호르몬 평가:** FSH, LH, 에스트라디올(E2) 측정. 기능성 시상하부성 무월경에서는 FSH, LH, E2가 모두 정상 이하 또는 저하됩니다.

3. **프로게스테론 부하 검사(P-challenge):** 무월경 원인 감별의 핵심 검사. 음성일 경우 저에스트로겐 상태를 시사합니다.

4. **에스트로겐-프로게스테론 병합 부하 검사(E+P challenge):** P-challenge 음성인 경우 시행하여 자궁과 유출로의 정상 기능을 확인합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **비약물적 치료:** 가장 중요한 치료는 원인 제거! 체중 증가(에너지 섭취 증가), 운동 강도 조절, 스트레스 관리가 필수적입니다.

2. **약물 치료:** 골밀도 감소(골다공증) 예방을 위해 경구 피임약(Combined Oral Contraceptive Pill)이나 순환 호르몬 요법(Cyclic hormone therapy)을 사용하여 인공 월경을 유도하고 에스트로겐을 공급할 수 있습니다.

3. **추적 관찰:** 정기적인 체중, 골밀도 모니터링 및 생리 주기 회복 여부 평가.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 단순히 피임약으로 월경만 유도하려 하지 말고, 반드시 생활습관 교정을 동반해야 합니다. 치료하지 않을 경우 장기적인 저에스트로겐 상태는 젊은 나이에 심한 골다공증을 초래할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"무월경 문제는 'P-challenge' 결과를 먼저 보세요! 양성이면 PCOS처럼 에스트로겐은 있는 상태(주로 무배란), 음성이면 에스트로겐이 부족한 상태입니다. 그다음 E+P challenge로 자궁 문제(Asherman)를 걸러내면, 남는 건 시상하부-뇌하수체 문제입니다. 이 환자처럼 젊고 저체중인 운동선수라면, 거의 99% 기능성 시상하부성 무월경이에요. FSH 수치가 낮은 게 포인트!"

## 핵심 개념

- **기능성 시상하부성 무월경 (Functional Hypothalamic Amenorrhea)** — 심리적 스트레스, 체중 감소, 과도한 운동 등에 의해 시상하부의 GnRH 분비가 억제되어 발생하는 무월경. FSH, LH, 에스트로겐이 모두 낮은 것이 특징.
- **프로게스테론 부하 검사 (Progesterone Challenge Test)** — 무월경 환자에서 프로게스테론을 투여한 후 소퇴성 출혈이 있는지 보는 검사. 출혈이 있으면(양성) 에스트로겐화된 자궁내막이 있고 무배란 상태임을 시사하며, PCOS에서 흔함. 출혈이 없으면(음성) 저에스트로겐 상태를 의미.
- **에스트로겐-프로게스테론 병합 부하 검사 (Estrogen-Progesterone Challenge Test)** — 프로게스테론 부하 검사가 음성일 때 시행. 에스트로겐과 프로게스테론을 순차적으로 투여 후 출혈 유무를 확인. 양성이면 자궁과 유출로는 정상이며 무월경 원인이 상위(시상하부-뇌하수체-난소)에 있음을 시사. 음성이면 자궁내막 유착(Asherman) 등 자궁 자체의 문제를 의심.
- **저에스트로겐혈증** — 혈중 에스트로겐 수치가 낮은 상태. 기능성 시상하부성 무월경, 조기 난소 부전 등에서 나타나며, 무월경, 질 건조증, 골밀도 감소 등의 증상을 유발할 수 있음.
- **생식축 (Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis, HPO Axis)** — 시상하부(GnRH) → 뇌하수체(FSH/LH) → 난소(에스트로겐/프로게스테론) → 자궁내막으로 이어지는 호르몬 조절 경로. 무월경의 원인은 이 축의 어느 단계에서든 발생할 수 있으며, 검사를 통해 위치를 특정할 수 있음.

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