# 29세 초산부(G1P0)가 흡입 분만 6개월 후에도 지속되는 골반통과 배변 조절 장애를 호소하였다. 골반저 MRI 검사를 시행하였다. 이 환자의 증상과 가장 연관 깊은 해부학적 손상은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

29세 초산부(G1P0)가 흡입 분만 6개월 후에도 지속되는 골반통과 배변 조절 장애를 호소하였다. 골반저 MRI 검사를 시행하였다. 이 환자의 증상과 가장 연관 깊은 해부학적 손상은?

MRI 소견: "좌측 치골(pubic bone)에서 기시하는 항문올림근의 일부가 완전히 파열(avulsion)되어 분리됨"

## 보기

1. 내항문조임근(Internal anal sphincter) 파열
2. 외항문조임근(External anal sphincter) 파열
3. 치골항문근(Puborectalis muscle)의 파열(avulsion) **✔ 정답**
4. 미골근(Coccygeus muscle) 손상
5. 회음중심체(Perineal body) 함몰

**정답: 3**

## 해설

항문올림근(Levator ani) 파열(avulsion)은 분만 시 발생하는 가장 심각한 골반저 손상 중 하나로, 특히 치골항문근(Puborectalis m.)이 치골 기시부에서 떨어져 나가는 경우가 많습니다. 이 근육은 직장항문각을 유지하고 질을 지지하는 핵심 구조이므로, 파열 시 배변 실금, 골반장기탈출증, 만성 골반통의 원인이 됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 흡입 분만 후 지속되는 골반통과 배변 조절 장애를 호소합니다. MRI 소견은 "좌측 치골에서 기시하는 항문올림근(Levator ani)의 일부가 완전히 파열(avulsion)"이라고 명시되어 있습니다. 항문올림근은 세 개의 주요 근육(치골항문근, 치골미골근, 장골미골근)으로 구성되며, 이 중 Pathognomonic! **치골항문근(Puborectalis muscle)**은 치골에서 직접 기시하여 항문올림근 슬링을 형성하고 직장항문각을 유지하는 가장 중요한 근육입니다. 이 근육의 파열은 분만, 특히 기구 분만(흡입/겸자) 시 발생하는 가장 심각한 골반저 손상 중 하나로, 배변 실금과 골반 장기 탈출증의 주요 원인입니다.

**정답 근거 및 기전:** 문제에서 주어진 MRI 소견은 항문올림근의 "치골 기시부"에서의 파열을 설명합니다. 항문올림근 중 치골에 직접 부착되는 근육은 치골항문근과 치골미골근입니다. 이 중에서도 감별 포인트! 직장항문각을 형성하고 배변 조절에 결정적인 역할을 하는 것은 치골항문근입니다. 따라서 "치골에서 기시하는 항문올림근의 일부"가 파열되었다는 소견은, 임상 증상(배변 조절 장애)과 함께 고려할 때, 치골항문근의 파열을 지목하는 것입니다.

**오답 분석:**

① 내항문조임근 파열: 이는 주로 항문 내 초음파에서 보이는 손상으로, 주로 산과적 열상(3도/4도)과 연관되지만, MRI 소견에서 언급된 "치골 기시부" 파열과는 무관합니다.

② 외항문조임근 파열: 역시 산과적 열상과 관련이 깊지만, 이 근육은 항문 주위에 위치하며 치골에서 기시하지 않습니다.

④ 미골근 손상: 이 근육은 골반 내장을 지지하는 역할을 하지만, 주로 치골이 아닌 척추(천골, 미골)와 인대에서 기시하며, 배변 조절보다는 장기 지지에 더 관여합니다.

⑤ 회음중심체 함몰: 회음중심체는 여러 근육이 만나는 결합 조직 구조로, 그 자체의 "함몰"은 MRI 소견과 직접적으로 연결되지 않으며, 더 포괄적인 골반저 이완증의 지표일 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 29세 초산부(G1P0). 흡입 분만(Vacuum delivery) 6개월 후에도 지속되는 골반통과 배변 실금/조절 장애.

**진단적 접근:** 골반저 기능 장애가 의심될 때, 초기 평가로는 신체 검진(특히 디지털 직장 검사로 직장항문각과 근육 수축력 평가)과 함께 골반저 초음파 또는 동적 MRI가 표준입니다. 이 환자처럼 기구 분만 후 심한 증상이 있는 경우, 해부학적 손상을 정확히 보기 위해 골반저 MRI가 최적의 영상 검사입니다. MRI는 근육, 인대, 장기의 3차원적 관계와 손상 정도를 평가할 수 있습니다.

**치료 계획:** 치골항문근 파열과 같은 심각한 손상의 1차 치료는 보존적 요법입니다. 골반저 재활 치료(Pelvic floor rehabilitation)와 바이오피드백(Biofeedback)이 핵심입니다. 보존적 치료에 반응하지 않고 삶의 질이 심각하게 저하된 경우, 골반저 재건 수술(Pelvic floor reconstruction)을 고려할 수 있지만, 수술은 복잡하고 결과가 예측하기 어려울 수 있습니다.

**주의사항:** 분만 후 골반통과 실금을 단순히 "산후 회복 중"으로 치부해서는 안 됩니다. 지속되는 증상은 반드시 평가받아야 합니다. 보존적 치료는 꾸준히 장기간(수개월) 시행해야 효과를 볼 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **항문올림근(Levator ani)** — 골반저를 구성하는 가장 중요한 근육군. 치골항문근, 치골미골근, 장골미골근으로 나뉘며, 골반 장기를 지지하고 직장항문각을 유지하여 배변 조절에 핵심 역할을 합니다.
- **치골항문근(Puborectalis muscle)** — 항문올림근의 가장 내측 부분으로, 치골에서 기시하여 항문올림근 슬링을 형성합니다. 직장항문각을 유지하는 주된 근육으로, 이 근육의 손상은 배변 실금과 직결됩니다.
- **직장항문각(Anorectal angle)** — 직장과 항문관이 만나는 각도로, 일반적으로 90도 정도입니다. 치골항문근에 의해 유지되며, 이 각도가 유지되지 않으면 대변의 누출(실금)이 발생하기 쉽습니다.
- **골반저 재활 치료(Pelvic floor rehabilitation)** — 골반저 근육의 힘, 지구력, 조절력을 향상시키기 위한 운동 요법. 바이오피드백, 전기 자극, 질구형 추(질구형 추) 등을 활용하여, 골반저 기능 장애와 실금의 1차 치료법입니다.
- **산과적 항문조임근 손상(Obstetric anal sphincter injury, OASI)** — 분만 중 발생하는 외항문조임근 및/또는 내항문조임근의 손상. 3도(근육 손상) 및 4도(점막까지 손상) 열상으로 분류되며, 배변 실금의 중요한 위험 인자입니다.

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