# 골반 내 장기(자궁, 직장, 방광)를 지지하는 골반 내 결합조직(endopelvic fascia)이 농축되어 형성된 특정 공간들이 있다. 광범위 자궁절제술(radical hysterectomy) 시 요관을 박리하고 자궁경부 측면을 절제하기 위해 접근해야 하는, 주인대(cardinal ligament)의 내측과 외측에 각각 위치한 해부학적 공간은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

골반 내 장기(자궁, 직장, 방광)를 지지하는 골반 내 결합조직(endopelvic fascia)이 농축되어 형성된 특정 공간들이 있다. 광범위 자궁절제술(radical hysterectomy) 시 요관을 박리하고 자궁경부 측면을 절제하기 위해 접근해야 하는, 주인대(cardinal ligament)의 내측과 외측에 각각 위치한 해부학적 공간은?

## 보기

1. 치골후공간(Retzius' space) / 직장후공간(Retrorectal space)
2. 방광주위공간(Paravesical space) / 직장주위공간(Pararectal space) **✔ 정답**
3. 직장질중격(Rectovaginal septum) / 방광질중격(Vesicovaginal septum)
4. 좌골항문오목(Ischioanal fossa) / 폐쇄공(Obturator space)
5. 방광자궁공간(Vesicouterine pouch) / 직장자궁공간(Douglas' pouch)

**정답: 2**

## 해설

골반 내 수술(특히 암 수술) 시, 방광 외측에 위치한 '방광주위공간(Paravesical space)'과 직장 외측에 위치한 '직장주위공간(Pararectal space)'을 박리하여 요관과 골반 내 혈관(내장골동맥 등)의 주행을 명확히 확인합니다. 이 두 공간은 주인대(Cardinal ligament)와 자궁동맥에 의해 구분됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 광범위 자궁절제술(Radical Hysterectomy)의 핵심 해부학적 접근법을 묻는 문제입니다. 자궁경부암 수술 시, 요관(Ureter)을 안전하게 박리하고 주인대(Cardinal Ligament, Mackenrodt's ligament)를 절제하기 위해 반드시 이해해야 할 공간입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 문제는 "요관을 박리하고 자궁경부 측면을 절제하기 위해 접근해야 하는 공간"을 묻고 있습니다. 이는 자궁경부암 수술에서 림프절 청소와 함께 가장 중요한 단계로, 주인대 내의 자궁동맥(Uterine artery)과 요관을 분리하기 위한 공간적 랜드마크를 찾는 것입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 골반 내 장기 사이의 결합조직인 골반내근막(Endopelvic fascia)이 농축되어 형성된 잠재적 공간이 있습니다. 이 중 방광주위공간(Paravesical Space)과 직장주위공간(Pararectal Space)은 주인대를 사이에 두고 내측과 외측에 위치합니다. 수술 시 이 두 공간을 박리(개방)하면, 그 사이에 걸쳐 있는 주인대가 "다리"처럼 드러나게 되어 안전하게 절제할 수 있습니다. 방광주위공간은 주인대의 **내측(전방)**에, 직장주위공간은 주인대의 **외측(후방)**에 위치합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! 치골후공간(Retzius' space)은 방광과 치골 사이의 공간으로, 방광경부나 요도 고정 수술 시 접근합니다. 직장후공간은 천골 앞쪽 공간으로, 자궁절제술의 핵심 접근로가 아닙니다.

③ 직장질중격/방광질중격은 중격(septum)으로, 공간(space)이 아닙니다. 이들은 장기 사이의 격벽 구조입니다.

④ 좌골항문오목은 회음부 깊은 곳의 공간으로, 항문이나 회음부 수술과 관련이 있습니다. 폐쇄공은 폐쇄근과 관련된 공간입니다.

⑤ 방광자궁공간과 직장자궁공간(Douglas pouch)은 복막이 만드는 실제 오목(cul-de-sac)으로, 복강 내 공간입니다. 문제에서 언급한 "골반 내 결합조직이 농축되어 형성된 공간"과는 개념이 다릅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 여성, 자궁경부암 IB1기 진단 후 광범위 자궁절제술 및 양측 골반 림프절 절제술을 계획 중입니다.

**수술적 접근:**
1.  복강을 열고 자궁을 노출시킨 후, 우선 골반 림프절을 청소합니다.
2.  **핵심 단계:** 요관을 찾은 후, 방광의 외측면을 따라 박리를 시작하여 방광주위공간(Paravesical Space)을 개방합니다.
3.  다음으로, 직장의 외측면을 따라 박리하여 직장주위공간(Pararectal Space)을 개방합니다.
4.  이 두 공간이 개방되면, 그 사이에 위치한 주인대(자궁동맥과 정맥, 결합조직이 포함)가 뚜렷이 드러납니다.
5.  요관이 주인대 아래를 지나가는 "수로"를 확인한 후, 주인대를 클램핑하고 절제합니다. 이 과정에서 요관 손상을 방지할 수 있습니다.

**주의사항:** 방광주위공간 박리 시 내장골동맥(Internal iliac artery)에서 분지되는 방광상동맥(Superior vesical artery)에 주의해야 합니다. 직장주위공간 박리 시에는 천골신경총(Sacral plexus)과 하복부신경(Hypogastric nerve) 손상을 피해야 합니다.

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