# 40세 다산부(G4P3)가 4도 회음 열상(직장 점막 파열) 봉합술을 받았다. 수술 후 2주 뒤, 환자는 '변의(urge to defecate)는 느끼지만 변을 참지 못하는' 대변 실금(fecal incontinence) 증상을 호소하였다. 열상 봉합 시 함께 손상되었을 가능성이 가장 높은 신경은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

40세 다산부(G4P3)가 4도 회음 열상(직장 점막 파열) 봉합술을 받았다. 수술 후 2주 뒤, 환자는 '변의(urge to defecate)는 느끼지만 변을 참지 못하는' 대변 실금(fecal incontinence) 증상을 호소하였다. 열상 봉합 시 함께 손상되었을 가능성이 가장 높은 신경은?

환자 상태: 4도 열상 봉합 후, 대변 실금 발생

## 보기

1. 음부신경(Pudendal nerve)의 주간(main trunk)
2. 하둔신경(Inferior gluteal nerve)
3. 하직장신경(Inferior rectal nerve) **✔ 정답**
4. 회음신경(Perineal nerve)
5. 후대퇴피신경(Posterior femoral cutaneous nerve)

**정답: 3**

## 해설

하직장신경(Inferior rectal nerve)은 음부신경(pudendal nerve)의 첫 번째 분지로, 좌골항문오목(ischioanal fossa)을 가로질러 바깥항문조임근(External anal sphincter, EAS)의 운동 기능과 항문 주위 피부 감각을 담당합니다. 4도 열상 시 EAS가 파열되면서 이 신경이 함께 손상되면 대변 실금이 발생할 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 4도 회음 열상(직장 점막까지 파열) 봉합술 후, **변의는 느끼지만 변을 참지 못하는** 대변 실금을 호소합니다. 이는 외항문조임근(External Anal Sphincter, EAS)의 기능 장애를 시사하는 매우 전형적인 증상입니다. 변의를 느낀다는 것은 내항문조임근(Internal Anal Sphincter)과 직장의 감각 기능은 어느 정도 보존되어 있음을 의미하죠.

**핵심 기전!** 4도 열상은 외항문조임근(EAS)의 완전 파열을 동반합니다. EAS는 우리가 의식적으로 조절할 수 있는 가로무늬근(Striated Muscle)입니다. 이 근육의 운동 신경 지배는 음부신경(Pudendal Nerve)에서 갈라져 나오는 하직장신경(Inferior Rectal Nerve)이 담당합니다. 이 신경은 좌골항문오목(Ischioanal Fossa)을 횡단하며 EAS와 항문 주위 피부로 분포합니다. 따라서, 심한 회음 열상 시 EAS 자체가 찢어지면서 이를 지배하는 하직장신경도 함께 손상될 가능성이 매우 높습니다.

**오답 분석:**

① 음부신경 주간: 음부신경 전체가 손상되면 하직장신경뿐만 아니라 회음신경(요도조임근, 회음부 근육 지배)까지 손상되어 요실금 등 더 광범위한 증상이 나타납니다. 국소적인 EAS 기능 장애만으로는 주간 손상보다는 말초 분지 손상이 더 타당합니다.

②, ⑤ 하둔신경, 후대퇴피신경: 이들은 주로 둔부와 대퇴 후면의 운동(둔근)과 감각을 담당합니다. 항문 조임근과는 무관합니다.

④ 회음신경: 음부신경의 또 다른 주요 분지로, 주로 요도조임근, 음핵/음경, 질 주변 근육(구체근 등)을 지배합니다. 대변 조절보다는 소변 조절과 성 기능에 더 관여합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 다산부(G4P3). 질식 분만 후 4도 회음 열상 진단 하에 봉합술 시행. 수술 후 2주 경과 시점에서 "변 마려운 느낌(urge)은 오지만, 참지 못하고 새어 나온다"고 호소.

**진단적 접근:**
1. **신체 검진:** 회음부 및 항문의 육안 검사, 항문 조임근의 긴장도(Tone) 디지털 검사(DRE)가 필수입니다.
2. **객관적 검사:** 항문내 초음파(Endoanal Ultrasound)는 EAS 파열의 위치와 범위를 평가하는 **표준 검사**입니다. 항문괄약근 근전도(Anorectal EMG)나 음부신경 말단 운동 잠복기(Pudendal Nerve Terminal Motor Latency, PNTML) 측정은 신경 손상 여부를 평가하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

**치료 계획:**
1. **보존적 치료:** 초기에는 변비 예방, 섬유질 섭취, 항문 조임근 운동(케겔 운동) 훈련, 바이오피드백 치료(Biofeedback therapy)를 시도합니다.
2. **수술적 치료:** 보존적 치료에 실패하고 심한 실금이 지속될 경우, 항문괄약근 성형술(Sphincteroplasty)을 고려합니다. 파열된 EAS 단부를 박리하여 중첩 봉합하는 술식입니다.

**주의사항:** 다음 분만 시 재파열 위험이 높으므로, 예방적 제왕절개술(Elective Cesarean Section)을 고려해야 합니다. 이는 산부인과 영역에서 매우 중요한 추후 관리 포인트입니다.

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