# 26세 여성이 월경과다와 성교통을 주소로 내원하였다. 내진 상 2개의 질(double vagina)과 2개의 자궁경부(double cervix)가 관찰되었다. 이 환자에서 MRI 검사 시 예상되는 가장 가능성 높은 자궁의 해부학적 기형은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

26세 여성이 월경과다와 성교통을 주소로 내원하였다. 내진 상 2개의 질(double vagina)과 2개의 자궁경부(double cervix)가 관찰되었다. 이 환자에서 MRI 검사 시 예상되는 가장 가능성 높은 자궁의 해부학적 기형은?

검진 소견: 2개의 질, 2개의 자궁경부 관찰됨

## 보기

1. 궁형 자궁(Arcuate uterus)
2. 중격 자궁(Septate uterus)
3. 쌍각 자궁(Bicornuate uterus)
4. 이중 자궁(Uterus didelphys) **✔ 정답**
5. 단일각 자궁(Unicornuate uterus)

**정답: 4**

## 해설

이중 자궁(Uterus didelphys)은 뮐러관(Mullerian ducts)이 전혀 융합되지 않아 2개의 분리된 자궁 체부, 2개의 자궁경부, 그리고 종종 2개의 질(또는 질 중격)을 갖는 기형입니다. 내진 상 2개의 경부와 질이 확인되는 것은 이중 자궁의 전형적인 소견입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 월경과다와 성교통을 호소하며, 내진에서 2개의 질(double vagina)과 2개의 자궁경부(double cervix)가 확인되었습니다. 이는 뮐러관(Mullerian duct) 발달 이상 중에서도 Pathognomonic!하게 이중 자궁(Uterus didelphys)을 시사하는 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

핵심! 뮐러관 발달 이상은 크게 **형성 장애, 융합 장애, 중격 흡수 장애**로 분류됩니다. 이중 자궁(Uterus didelphys)은 **융합 장애(Failure of fusion)**의 가장 심한 형태로, 양쪽 뮐러관이 전혀 융합되지 않아 완전히 분리된 두 개의 자궁 체부, 두 개의 자궁경부, 그리고 종종 두 개의 질(또는 질 중격)을 형성합니다. 따라서 "2개의 질 + 2개의 경부"라는 임상 소견은 이중 자궁을 가장 강력하게 지지합니다. MRI에서는 두 개의 완전히 분리된 자궁강이 관찰되며, 각 자궁은 자신의 난관과 연결되어 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! 다른 자궁 기형들과의 구분이 중요합니다.

① 궁형 자궁(Arcuate uterus): 가장 경미한 중격 흡수 장애로, 자궁저부가 약간 함몰되어 있지만 외형은 정상에 가깝고, **단일 자궁경부와 단일 질**을 가집니다.

② 중격 자궁(Septate uterus): 가장 흔한 기형입니다. 뮐러관의 융합은 정상적이지만, 중격의 흡수(Resorption)가 실패하여 자궁강 내에 근육/섬유성 중격이 남아 있습니다. 외부 윤곽은 정상(볼록하거나 평평)하지만, **단일 자궁경부와 단일 질**을 가집니다.

③ 쌍각 자궁(Bicornuate uterus): 부분적 융합 장애입니다. 자궁저부가 함몰되어 두 개의 각(Horn)을 이루지만, 자궁경부는 하나입니다(**단일 경부**). 외부 윤곽이 함몰되어 있는 것이 MRI에서의 특징입니다.

⑤ 단일각 자궁(Unicornuate uterus): 한쪽 뮐러관의 형성 장애로, 한쪽만 발달한 작은 자궁을 형성합니다. 반대쪽은 잔류물(Rudimentary horn)이 있을 수 있으며, **단일 자궁경부와 단일 질**을 가집니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

1. **진단**: 초음파(특히 3D 초음파) 또는 MRI로 기형의 정확한 형태와 분류를 확인합니다. 이중 자궁은 외형상 두 개의 완전히 분리된 자궁으로 보입니다.

2. **치료 필요성 판단**: 무증상인 경우 치료가 필요하지 않을 수 있습니다. 반복 유산, 조산, 월경과다, 성교통 등의 증상이 있을 때 치료를 고려합니다.

3. **수술적 치료**: 증상이 있는 이중 자궁의 경우, 두 자궁을 하나로 합치는 Strassman 술식 같은 자궁성형술(Metroplasty)을 시행할 수 있습니다. 질 중격이 있는 경우 성교통 완화를 위해 절제할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 26세 여성, 월경과다 및 성교통으로 내원. 과거력 특이사항 없음. 내진에서 2개의 질과 2개의 자궁경부 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **초기 평가**: 자궁경부암 검사(Pap smear)를 각 경부에서 별도로 시행. 신장 초음파를 시행하여 동반된 비뇨기계 기형(예: 일측성 신장 무형성증)을 확인하는 것이 매우 중요합니다.

2. **확진 검사**: **3D 초음파** 또는 **자궁 MRI**가 금표준(Gold standard)입니다. 자궁의 외부 윤곽과 내강 형태를 정확히 평가하여 중격 자궁과 쌍각 자궁을 감별합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 무증상이면 관찰. 증상(불임, 반복 유산, 월경통)이 있으면 산부인과 전문의와 상의하여 자궁성형술 등을 고려합니다. 임신 시에는 고위험 임신으로 관리하며 조산 감시를 강화합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 이중 자궁을 가진 여성은 자궁 내 공간이 제한되어 조산, 태위 이상(예: 둔위), 자궁내 성장 지연의 위험이 증가합니다. 임신 관리에 주의가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"뮐러관 기형 문제는 '질/경부의 개수'와 '자궁 외형' 두 가지 축으로 접근하세요! '2개의 질+2개의 경부'가 보이면 거의 확실히 **이중 자궁(Uterus didelphys)**입니다. '1개의 경부'라면 외형을 봐야 해요. 외형이 함몰(오목)하면 **쌍각 자괉(Bicornuate)**, 외형이 정상(볼록/평평)하면 **중격 자궁(Septate)**을 먼저 생각하세요. 중격 자궁이 가장 흔하니까요!"

## 핵심 개념

- **뮐러관(Mullerian Duct)** — 여성 생식기(자궁, 난관, 질 상부 2/3)를 형성하는 배아기 구조물. 발달 과정 중 형성, 융합, 중격 흡수의 이상으로 다양한 선천성 기형이 발생.
- **이중 자궁(Uterus Didelphys)** — 양쪽 뮐러관이 전혀 융합되지 않은 상태. 2개의 분리된 자궁체부, 2개의 자궁경부, 2개의 질(또는 질 중격)을 특징으로 함.
- **중격 자궁(Septate Uterus)** — 가장 흔한 뮐러관 기형. 융합은 정상이나 중격 흡수 실패로 자궁강 내에 중격이 존재. 외부 윤곽은 정상이며 단일 경부/질.
- **쌍각 자궁(Bicornuate Uterus)** — 부분적 융합 장애. 자궁저부가 함몰되어 두 개의 '각(horn)'을 이룸. 외형이 오목하고 단일 자궁경부를 가짐.
- **질 중격(Vaginal Septum)** — 횡중격 또는 종중격 형태로 존재. 이중 자궁과 동반되거나 단독으로 나타날 수 있으며, 성교통, 월경 곤란의 원인이 됨.

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