# 42세 다산부(G5P4)가 질식분만 직후 과다 출혈(PPH)을 보였다. 자궁 수축은 양호하였으나, 질 하부와 좌측 외음부에서 동맥성 출혈이 지속되어 깊은 열상이 의심되었다. 이 부위에 혈액을 공급하는 주된 동맥은?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

42세 다산부(G5P4)가 질식분만 직후 과다 출혈(PPH)을 보였다. 자궁 수축은 양호하였으나, 질 하부와 좌측 외음부에서 동맥성 출혈이 지속되어 깊은 열상이 의심되었다. 이 부위에 혈액을 공급하는 주된 동맥은?

환자 상태: PPH, 자궁 수축 양호. 좌측 질 하부(Lower vagina) 및 외음부(Vulva) 열상

## 보기

1. 자궁동맥(Uterine artery)
2. 난소동맥(Ovarian artery)
3. 내음부동맥(Internal pudendal artery) **✔ 정답**
4. 외장골동맥(External iliac artery)
5. 중직장동맥(Middle rectal artery)

**정답: 3**

## 해설

자궁동맥은 주로 자궁 체부와 질 상부에, 난소동맥은 난소와 난관에 혈액을 공급합니다. 질 하부, 외음부, 회음부(perineum)의 혈액 공급은 내장골동맥에서 분지하여 음부신경관(Alcock's canal)을 통해 나오는 내음부동맥(Internal pudendal artery)이 주를 이룹니다. 따라서 이 부위의 깊은 열상은 내음부동맥 분지의 손상을 의미합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 질식분만 직후 발생한 산후출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH) 증례입니다. 핵심 단서는 "자궁 수축은 양호"라는 점입니다. 이는 자궁 무력증(Atony)에 의한 출혈이 아님을 의미하며, 출혈 원인이 **산도 손상(Genital tract trauma)**에 있음을 시사합니다. 구체적으로 "질 하부와 좌측 외음부에서 동맥성 출혈이 지속"된다고 했으므로, 해당 해부학적 부위에 혈액을 공급하는 주 동맥을 찾는 문제입니다.

**진단 및 해부학적 근거:** 질 하부(Lower vagina)와 외음부(Vulva)는 주로 내음부동맥(Internal pudendal artery)의 분지들에 의해 혈액을 공급받습니다. 내음부동맥은 내장골동맥(Internal iliac artery)의 전간막(Anterior division)에서 기시하여, 좌골극(Ischial spine)을 돌아 음부신경관(Alcock's canal)을 통해 골반을 빠져나와 회음부(Perineum) 구조물들에 혈액을 공급합니다. 이 동맥의 주요 분지인 음순후동맥(Posterior labial artery)과 질동맥(Vaginal artery)이 외음부와 질 하부를 담당하죠. 따라서 이 부위의 깊은 열상은 내음부동맥 분지의 손상을 의미하며, 지혈을 위해서는 정확한 해부학적 지식이 필수적입니다.

**오답 분석:**
① 자궁동맥(Uterine artery): 자궁 체부와 질 상부(Vaginal fornix)의 주요 혈액 공급원입니다. 자궁 무력증 출혈 시 가장 먼저 점검해야 할 혈관이지만, 질 하부/외음부 출혈의 주 원인은 아닙니다.

② 난소동맥(Ovarian artery): 복대동맥(Abdominal aorta)에서 직접 기시하여 난소와 난관을 주로 공급합니다. 골반 출혈의 원인이 될 수 있지만, 외음부와는 직접적인 연관성이 적습니다.

④ 외장골동맥(External iliac artery): 하지의 주요 혈관(대퇴동맥으로 이어짐)으로, 외음부에는 혈액을 공급하지 않습니다.

⑤ 중직장동맥(Middle rectal artery): 내장골동맥에서 기시하여 직장 중간 부분을 공급합니다. 질과 인접해 있지만, 외음부 혈액 공급의 주 동맥은 아닙니다.

치료 알고리즘 (PPH due to Trauma)
1. **초기 평가 & 재생산(ABC)**: 활력 징후 확인, 대정맥로 확보, 수액 및 수혈 준비.

2. **원인 규명**: 자궁 수축 상태 확인 → 양호 → 산도 손상(열상) 탐색.

3. **국소 지혈**: 출혈 부위를 정확히 노출시키고, 내음부동맥 분지의 결찰 또는 봉합을 시행.

4. **수술적 접근**: 단순 봉합으로 지혈이 안 되거나 광범위한 혈종이 있는 경우, 혈관 조영술을 통한 색전술(Angiographic embolization)이나 탐색적 개복술을 고려.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 다산부(G5P4), 질식분만 직후 과다 출혈. 활력 징후 불안정 가능성 높음. 자궁저 마사지 시 수축 양호. 검진 상 좌측 질 하부 및 외음부에 깊은 열상과 동맥성 출혈 확인.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 모니터링, 혈색소/헤마토크릿, 응고 검사(PT/aPTT) - 출혈량과 쇼크 지표 평가.

2. **확진 검사:** 특별한 영상 검사보다는 **정확한 육안 검진과 탐색**이 핵심입니다. 적절한 조명과 도구를 이용해 열상의 범위와 깊이, 특히 내음부동맥 분지 손상 여부를 확인합니다.

**치료 계획:**
1. **응급 처치:** 수액 복원, 필요 시 농축적혈구 수혈. 광범위 항생제 투여(감염 예방).

2. **수술적 처치:** 회음부/질 열상의 정확한 해부학적 복원. 출혈점을 찾아 결찰. 깊은 열상(3도, 4도)의 경우 직장 점막까지 확인하며 계층적으로 봉합.

3. **주의사항:** 지혈이 불충분하면 진행성 혈종이나 쇼크로 이어질 수 있습니다. 내음부동맥은 음부신경과 함께 주행하므로, 과도한 결찰 시 신경 손상(회음부 감각 이상)을 유발할 수 있음에 유의합니다.

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