# 39세 여성이 이전 3회의 제왕절개술(C-section) 기왕력이 있으며, 현재 임신 36주이다. 이번에도 제왕절개술을 계획 중이다. 이 환자에서 분만 중 자궁 파열(uterine rupture)이 발생한다면, 해부학적으로 가장 가능성이 높은 부위는?

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> language: ko  
> subject: 산과 총론

## 문제

39세 여성이 이전 3회의 제왕절개술(C-section) 기왕력이 있으며, 현재 임신 36주이다. 이번에도 제왕절개술을 계획 중이다. 이 환자에서 분만 중 자궁 파열(uterine rupture)이 발생한다면, 해부학적으로 가장 가능성이 높은 부위는?

환자 병력: 3-time C-section history (LTCS)

## 보기

1. 자궁 저부(Fundus)
2. 자궁 체부 후벽(Posterior body)
3. 이전 수술 반흔(Prior C-section scar)이 있는 자궁 하절부(LUS) **✔ 정답**
4. 자궁 경부(Cervix)
5. 자궁-난관 접합부(Uterotubal junction)

**정답: 3**

## 해설

자궁 수술, 특히 제왕절개술 기왕력이 있는 경우, 자궁 파열의 가장 큰 위험 요인은 이전 수술 반흔입니다. 특히 자궁 하절부(LUS)는 근층이 얇아 분만 중 수축압을 견디지 못하고 이전의 흉터 부위가 파열(dehiscence 또는 rupture)될 위험이 가장 높습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 3회의 제왕절개술 기왕력이 있는 임신 36주 산모입니다. 자궁 파열(Uterine rupture)은 산모와 태아 모두에게 치명적인 응급 상황이며, 이 환자에서 가장 가능성이 높은 부위는 **이전 제왕절개술 반흔 부위**입니다.

**진단 및 병태생리:** 자궁 파열은 자궁벽의 완전한 파열을 의미하며, 이전 자궁 수술(특히 고전적 제왕절개술)이 가장 중요한 위험 인자입니다. 이 환자처럼 3회 이상의 제왕절개술 기왕력이 있다면, Pathognomonic!으로 반흔 부위의 파열을 의심해야 합니다. 자궁 하절부(Lower Uterine Segment, LUS)는 해부학적으로 근육층이 얇고, 제왕절개술 시 가장 많이 절개되는 부위입니다. 반복적인 수술로 인해 반흔 조직은 혈관이 적고 탄력성이 떨어져, 임신 후기나 분만 중 자궁 내압이 증가하면 가장 취약한 지점이 됩니다.

**정답 근거:** 이전 수술 반흔(Prior C-section scar)이 있는 자궁 하절부(LUS)가 정답입니다. 반흔 파열(Scar dehiscence/rupture)은 제왕절개술 기왕력이 있는 산모에서 자궁 파열의 압도적으로 가장 흔한 원인입니다. 다른 부위(자궁 저부, 체부 후벽 등)의 자발적 파열은 매우 드물며, 주로 자궁 수술 기왕력이 없는 경우나 특수한 외상에 의해 발생합니다.

**오답 분석:**
① 자궁 저부(Fundus): 고전적 제왕절개술(Classical C-section)의 반흔이 있는 경우 파열 위험이 높지만, 현대에는 거의 시행되지 않습니다. 대부분의 제왕절개술은 자궁 하절부를 절개합니다.
② 자궁 체부 후벽(Posterior body): 후벽 파열은 극히 드물며, 주로 기계적 외상이나 자궁 기형과 관련이 있습니다.
④ 자궁 경부(Cervix): 경관 무력증이나 심한 난산 시 발생할 수 있지만, 이 환자의 주요 위험 인자인 수술 반흔과는 직접적 연관성이 적습니다.
⑤ 자궁-난관 접합부(Uterotubal junction): 주로 자궁외임신(Ectopic pregnancy)의 발생 부위이며, 만삭 자궁 파열의 흔한 부위는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 39세 여성, G4P3 (3명 모두 제왕절개분만), 임신 36주. 계획된 반복 제왕절개술(Repeat C-section)을 앞두고 있음.

**진단적 접근:**
1. **응급 징후 모니터링:** 자궁 파열은 갑작스럽게 발생할 수 있습니다. 감별 포인트! "고전적 3증상"은 (1) 갑작스러운 심한 복통, (2) 태아 심박수 이상(Fetal bradycardia, 변이성 감소), (3) 질 출혈입니다. 산모는 혈압 강하, 빈맥, 쇼크 증상을 보일 수 있습니다.
2. **확진 검사:** 진단의 금표준은 **응급 개복술(Exploratory laparotomy)**입니다. 초음파는 도움이 될 수 있지만, 급성 상황에서는 시간이 걸리고 민감도가 100%가 아닙니다.

**치료 계획:**
1. **응급 처치:** ABC 유지, 대정맥로 확보, 수액 및 수혈 준비, 즉시 산과-마취-소아과 팀 호출.
2. **수술:** 즉시 제왕절개술 및 자궁 파열 수복술을 시행합니다. 출혈 조절이 안 되거나 파열이 심하면 자궁적출술(Hysterectomy)이 필요할 수 있습니다.
3. **태아 관리:** 태아 심박수 이상은 태아 저산소증을 의미하므로, 분만까지의 시간을 최소화하는 것이 핵심입니다.

**주의사항:** 반복 제왕절개술을 계획 중이더라도, 진통이 시작되기 전에 예정된 수술일을 잡는 것이 안전합니다(VBAC 시도보다). 환자에게 자궁 파열의 위험 증상(갑작스러운 통증, 어깨 통증, 호흡곤란, 실신감)을 교육해야 합니다.

## 핵심 개념

- **자궁 파열 (Uterine Rupture)** — 자궁벽의 모든 층이 완전히 파열되어 자궁강과 복강이 소통되는 상태. 산모와 태아 사망률이 높은 응급 상황.
- **자궁 하절부 (Lower Uterine Segment, LUS)** — 자궁 경부와 체부 사이의 해부학적 부위. 임신 후기와 분만 시 늘어나며, 대부분의 제왕절개술 절개 부위. 근층이 얇아 반흔 파열에 취약.
- **반흔 파열 (Scar Dehiscence/Rupture)** — 이전 자궁 수술(주로 제왕절개술)의 반흔 부위가 갈라지거나 터지는 것. 반복 제왕절개술 기왕력이 있는 산모에서 자궁 파열의 가장 흔한 원인.
- **VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)** — 제왕절개술 기왕력이 있는 여성의 질식 분만 시도. 자궁 파열 위험이 있으므로 적절한 환자 선택과 모니터링이 필수적.
- **고전적 제왕절개술 (Classical Cesarean Section)** — 자궁 체부를 종적으로 절개하는 수술법. 자궁 파열 위험이 현저히 높아 현재는 거의 시행되지 않으며, 긴급 상황이나 특수 해부학적 문제 시에만 고려됨.

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