# 社區護理師進行居家訪視為張先生測量血壓，血壓值為 190/98 mmHg，張先生表示頭痛、視力模糊，下列護理處置何者最適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=228142  
> language: zh-TW  
> subject: 精神科與社區衛生護理學

## 題目

社區護理師進行居家訪視為張先生測量血壓，血壓值為 190/98 mmHg，張先生表示頭痛、視力模糊，下列護理處置何者最適當？

## 選項

1. 建議張先生泡熱水澡放輕鬆
2. 建議張先生立即就醫 **✔ 正確答案**
3. 建議張先生吃少油少鹽飲食
4. 建議張先生外出散步

**正確答案: 2**

## 解析

(B) 血壓 190/98mmHg 且伴隨頭痛、視力模糊等症狀,已達「高血壓急症」(Hypertensive emergency),必須立即就醫。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是社區衛生護理學中，居家訪視時對高血壓急症 (Hypertensive Emergency)的識別與緊急處置。正確答案為「建議張先生立即就醫」，因為個案的血壓值（190/98 mmHg）已遠高於正常範圍，並伴隨高血壓急症的目標器官損傷症狀（頭痛、視力模糊），屬於需要立即醫療介入的緊急狀況。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：高血壓急症是指血壓嚴重升高（通常收縮壓 >180 mmHg 或舒張壓 >120 mmHg），並伴隨急性進行性的目標器官（如腦、心、腎、眼）損傷。張先生的症狀「頭痛、視力模糊」高度提示高血壓性腦病變 (Hypertensive Encephalopathy)或視網膜病變 (Retinopathy)正在發生。此時，護理師的首要目標是確保病人安全，並協助其獲得即時的醫療評估與治療，以預防中風、心肌梗塞等致命併發症。單純的生活型態建議（如選項1、3、4）在此緊急情境下是延誤且危險的。

**選項比較 (Options Comparison)**：

選項1（泡熱水澡）：極度危險。熱水澡會導致血管擴張，可能引發姿勢性低血壓，對於血壓極度不穩定的病人有跌倒風險，且無法解決急性器官損傷問題。

選項2（立即就醫）：**正確**。這是唯一符合高血壓急症處理原則的選項。護理師應立即協助聯繫救護車或安排緊急就醫，並在過程中安撫病人情緒，監測其意識狀態。

選項3（少油少鹽飲食）：這是高血壓的長期控制與預防措施，但對於已發生急症的病人，此建議無法處理當下的緊急狀況，屬於延誤處置。

選項4（外出散步）：不適當且危險。在血壓如此之高且伴有神經學症狀時，任何體力活動都可能進一步升高血壓，增加腦血管意外（中風）的風險。

高頻考點整理：
1. 高血壓急症 vs. 高血壓緊迫 (Hypertensive Urgency)：兩者血壓都極高，但關鍵區別在於「有無急性目標器官損傷」。有症狀（如頭痛、胸痛、呼吸困難、視力變化）為「急症」，需立即降壓；無症狀為「緊迫」，可在24-48小時內逐步降壓。
2. 高血壓的目標器官損傷 (Target Organ Damage, TOD)：腦（中風、腦病變）、心（心衰竭、心肌梗塞）、腎（腎衰竭）、眼（視網膜病變、出血）、血管（主動脈剝離）。
3. 社區護理師的緊急處置角色：評估、辨識危急徵象、啟動緊急醫療系統（打119）、提供初步照護與心理支持、記錄並交接。

記憶口訣：「**高壓破錶有症狀，別等別拖快就醫！**」 血壓 >180/120 + 頭痛胸痛視茫茫 = 紅色警報！

延伸學習：複習內外科護理學的「高血壓」章節，特別是藥物治療（如IV Nitroprusside、Labetalol）與護理，以及社區護理中慢性病個案管理的危機處理流程。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的居家護理訪視中，護理師遇到此情境應：
**評估 (Assessment)**：立即重測血壓（確認讀數），快速評估神經學狀態（意識、說話、臉部對稱、肢體力量）、詢問胸痛、呼吸困難等症狀，並檢視有無服用降血壓藥物或自行停藥。
**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性損傷，與高血壓急症導致腦血管意外風險有關 / 焦慮，與健康狀況突變及需緊急就醫有關。
**護理計畫與措施**：
1. **立即行動**：保持冷靜，請個案立即坐下或躺下休息，避免任何活動。協助撥打119，清楚說明「疑似高血壓急症，有頭痛、視力模糊症狀」。
2. **安全監測**：陪伴個案直到救護人員抵達，持續觀察意識與生命徵象變化。
3. **準備就醫**：協助準備健保卡、平時用藥清單、病歷摘要。
**跨專業合作**：立即聯繫個案的責任醫師或醫療團隊告知狀況。救護人員抵達後，完整交接評估發現。
**病人衛教（事後）**：待病情穩定後，衛教按時服藥的重要性、不可自行停藥、認識高血壓急症警示症狀、定期監測血壓與回診。

護理安全提醒：絕對禁止在未經醫囑下，給予病人任何降血壓藥物或嘗試非正規降壓方法（如放血）。移動病人時需注意預防跌倒。完整記錄事件過程、生命徵象、處置與交接事項。

國考陷阱提醒：國考常將「長期衛教內容」（如飲食、運動）與「急性處置」混在一起出題。切記：**當出現急性、危及生命的症狀時，「立即就醫」永遠是優先選項**。其他生活型態建議是預防或穩定期的措施。

## 重要概念

- **高血壓急症 (Hypertensive Emergency)** — 指血壓嚴重升高（通常收縮壓 >180 mmHg 或舒張壓 >120 mmHg），並伴隨急性、進行性的目標器官（腦、心、腎、視網膜等）功能損傷，需於一小時內以靜脈注射降壓藥物進行控制，以避免永久性損傷或死亡。
- **目標器官損傷 (Target Organ Damage, TOD)** — 因長期或急性嚴重高血壓，導致特定器官的結構與功能受損。常見包括：高血壓性腦病變/中風、左心室肥大/心衰竭、腎功能惡化、視網膜出血/視乳突水腫、主動脈剝離等。
- **高血壓性腦病變 (Hypertensive Encephalopathy)** — 因血壓急遽升高，突破腦血管的自體調節能力，導致腦水腫、顱內壓升高。臨床表現包括劇烈頭痛、噁心嘔吐、意識混亂、視力模糊、抽搐，甚至昏迷。是高血壓急症的神經學表現。
- **社區衛生護理 (Community Health Nursing)** — 護理專業的一個領域，結合護理學與公共衛生學，以家庭及社區為服務對象，提供預防疾病、促進健康、保護健康的服務。居家訪視是其主要工作方法之一，需具備獨立評估與危機處理能力。
- **護理評估 (Nursing Assessment)** — 護理過程的第一步，有系統地收集病人的生理、心理、社會、靈性等層面的資料。在此題中，護理師透過測量血壓（客觀資料）與詢問症狀（主觀資料），進行了初步評估，並做出臨床判斷。

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