# 趙女士，在病房內出現未滿足其需求時，便威脅要撞牆。下列護理措施何者最適宜？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=228100  
> language: zh-TW  
> subject: 精神科與社區衛生護理學

## 題目

趙女士，在病房內出現未滿足其需求時，便威脅要撞牆。下列護理措施何者最適宜？

## 選項

1. 配合病人要求以減少傷害
2. 提供病人界限清楚的環境設限 **✔ 正確答案**
3. 忽視病人撞牆行為
4. 限制病人行動

**正確答案: 2**

## 解析

(B) 面對邊緣型人格特質(BPD)的操縱或威脅行為,應給予 一致且堅定 的行為設限(Limit setting)。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是精神科護理中，面對具有操縱行為 (Manipulative Behavior)或自傷威脅 (Self-harm Threat)的病人時，最適宜的護理原則與措施。正確答案為「提供病人界限清楚的環境設限」，這體現了治療性環境中「一致性 (Consistency)」與「設限 (Limit Setting)」的核心原則，目的是在保障病人安全的前提下，幫助病人學習以非操縱性的方式表達需求。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：病人以威脅自傷（撞牆）來要求滿足需求，這是一種典型的操縱行為，常見於邊緣型人格障礙 (Borderline Personality Disorder, BPD)等診斷。這類行為背後可能源於強烈的情緒不穩定、害怕被遺棄、以及缺乏有效的因應技巧。護理的重點不在於「滿足需求」或「懲罰行為」，而在於建立一個安全、可預測的治療環境。透過「設限」，護理人員明確告知哪些行為是可接受的，哪些是不可接受的，並說明其後果。這能降低病人的焦慮（因為環境是可預測的），並提供機會教導病人更健康的溝通與問題解決技巧。

**選項比較 (Options Comparison)**：

- 配合病人要求以減少傷害：這是錯誤的。雖然短期內可能避免立即傷害，但這會強化 (Reinforce)病人的操縱行為，讓病人學到「只要威脅自傷，就能得到想要的」，長期下來會使行為問題惡化，且無助於病人學習適應性行為。

- **提供病人界限清楚的環境設限**：這是正確的。設限是治療性的一環，護理師應以平靜、堅定、非懲罰性的態度，清楚說明病房規則（如：不可傷害自己或他人），並告知若出現自傷威脅或行為時，為保障其安全，可能會採取的必要措施（如：增加觀察頻率、移至靠近護理站的房間）。這傳達了關心與安全的訊息，而非對抗。

- 忽視病人撞牆行為：這是錯誤且危險的。完全忽視可能被病人解讀為冷漠或拒絕，可能加劇其情緒反應，甚至導致真正的自傷行為。護理師必須評估自傷風險，並採取安全措施，不能忽視任何自傷威脅。

- 限制病人行動：這通常是最後手段 (Last Resort)。在沒有立即且明確的自傷行為時，預先限制行動（如：約束）是不符合護理倫理與法律原則的，可能構成不當限制。設限是透過溝通建立行為規範，而非直接的身體限制。

高頻考點整理：
設限 (Limit Setting) 的原則與技巧（堅定、一致、具體、非懲罰性） / 邊緣型人格障礙 (BPD) 的護理重點（建立治療性關係、處理分裂、管理情緒失調、預防自傷） / 自殺/自傷風險的評估與處置（SAD PERSONS量表、訂定不自殺契約、環境安全檢查）

記憶口訣：「**操縱行為要設限，堅定一致保安全；配合強化壞行為，忽視限制都危險。**」

延伸學習：建議複習「治療性人際關係」、「危機處置」及「精神科病房常見問題行為的處理」等章節。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的精神科急性病房，護理師面對趙女士的威脅行為時，應採取以下步驟：
**評估 (Assessment)**：立即評估其自傷意圖的嚴重性、具體性與立即性。觀察其情緒狀態（憤怒、絕望？）、有無酒精或藥物影響，並檢查環境是否有潛在危險物品。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：潛在危險性自傷 / 無效性因應能力 / 調適障礙。

**護理計畫 (Nursing Care Plan)**：

- 目標：病人能在24小時內，至少一次以口語表達需求，而非以自傷威脅。

- 措施：

- 以平靜、關心的態度與病人會談：「趙女士，我聽到你說想撞牆，我很擔心你的安全。我們可以坐下來談談是什麼讓你這麼困擾嗎？」

- 明確設限：「在這個病房裡，我們非常重視每個人的安全。傷害自己或威脅要傷害自己，是我們不能接受的行為。如果你感到非常痛苦，請告訴我們，我們會一起想辦法。」

- 提供替代性因應技巧：引導病人進行深呼吸、使用壓力球，或帶至活動室參與團體活動以轉移注意力。

- 增加安全監測：暫時將病人床位調整至靠近護理站的位置，並增加不定時巡視頻率。

- 協助訂定「不自殺契約」或「安全計畫」。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：立即將此狀況記錄於護理紀錄，並通知主治醫師或值班醫師，進行進一步的風險評估，並討論是否需要調整藥物（如：情緒穩定劑）或治療計畫。若病人出現實際的自傷行為，需依醫院標準作業流程啟動緊急處置。

**病人衛教 (Patient Education)**：用淺顯的語言向病人及家屬說明：「我們了解您現在很痛苦，但用傷害自己的方式來表達，可能會讓情況更危險。我們希望教您一些更安全的方法來處理這些強烈的情緒，比如找護理師談話、寫下來，或是做一些讓自己放鬆的活動。我們會一直在這裡支持您。」

護理安全提醒：絕對不能單獨與有高度自傷或攻擊風險的病人處於隱密空間。所有會談與處置都應在開放或易於求助的環境中進行，並確保有同事知情。環境安全檢查（移除尖銳物、易碎品、長繩帶）是日常重要工作。

國考陷阱提醒：注意！國考常利用「避免立即傷害」的直覺來設計誘答選項（如選項1：配合要求）。護理師必須具備長遠的治療觀點，知道「強化不良行為」的後果更嚴重。另一個陷阱是混淆「設限」與「懲罰」，設限是教育性且包含關懷的，目的在促進學習；懲罰則是權威性的壓制。

## 重要概念

- **設限 (Limit Setting)** — 在治療性環境中，護理人員以一致、堅定、非懲罰性的態度，明確告知病人可接受與不可接受的行為範圍及其後果。目的在建立安全、可預測的環境，幫助病人學習自我控制與適應社會規範。
- **操縱行為 (Manipulative Behavior)** — 指個體透過間接、不誠實或控制他人的方式（如：引發罪惡感、威脅、裝病、撒謊）來滿足自身需求或達到目的。在精神科常見於邊緣型、反社會型等人格障礙患者。
- **邊緣型人格障礙 (Borderline Personality Disorder, BPD)** — 一種B群人格障礙，特徵為人際關係、自我形象、情感的不穩定，以及顯著的衝動行為。常見症狀包括害怕被遺棄、不穩定且激烈的人際關係、身份認同困擾、衝動行為（如亂花錢、物質濫用、危險性行為）、反覆自傷行為或自殺威脅、情感不穩定、空虛感、不適當的強烈憤怒及暫時性與壓力有關的妄想或解離症狀。
- **治療性人際關係 (Therapeutic Relationship)** — 護理人員與病人之間以專業知識為基礎，有目的、有方向的一種互動關係。其特性包括具治療目標、護理人員負有責任、以病人為中心、並強調保密、接納、真誠、同理心與一致性。
- **自傷風險評估 (Self-harm Risk Assessment)** — 系統性地評估個體自傷或自殺的可能性。評估面向包括：自殺意念的強度、頻率與持續時間；是否有具體計畫與方法；取得自殺工具的可能性；自殺意圖的表達；近期生活壓力事件；精神疾病診斷；過去自殺或自傷史；支持系統；以及是否存在保護因子（如：對未來的希望、家庭責任感等）。常用工具如SAD PERSONS量表。

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