# 張小妹，1 歲，因發燒入院，護理師欲進行生命徵象測量，有關生命徵象測量相關護理，下列何者最適切？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

張小妹，1 歲，因發燒入院，護理師欲進行生命徵象測量，有關生命徵象測量相關護理，下列何者最適切？

## 選項

1. 壓脈帶的寬度應覆蓋過測量肢體長度的 1/2
2. 觀察腹部起伏測量 10 秒鐘，並乘以六
3. 於左鎖骨中線第三～四肋間測量心尖脈 **✔ 正確答案**
4. 耳溫測量時，應將耳朵向上向後拉

**正確答案: 3**

## 解析

(C) 1 歲幼兒的心尖脈位置較高,位於左鎖骨中線第 3-4 肋間。(D) 3歲以下應將耳廓「向下向後」拉。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是嬰幼兒生命徵象測量的特殊注意事項，屬於基本護理學與兒科護理學的整合考題。正確答案為選項3，因為1歲幼兒的心尖脈位置確實位於左鎖骨中線第三至四肋間，這是兒科護理評估的重要知識點。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：嬰幼兒的生理結構與成人不同。心臟位置相對較高、較橫位，因此心尖搏動點的位置會比成人（通常在左鎖骨中線第五肋間）更高。正確定位心尖脈是評估幼兒心臟功能、節律與心音的重要基礎。此外，嬰幼兒的耳道構造也與成人不同，易混淆！3歲以下幼兒的耳道走向是「向下向後」，而成人及較大兒童是「向上向後」拉，以拉直耳道進行耳溫測量。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 錯誤。壓脈帶（血壓計袖帶）的寬度應覆蓋測量肢體周長的2/3至3/4，或長度的2/3，而非肢體「長度」的1/2。使用過寬或過窄的袖帶會導致血壓測量不準確。
2. 錯誤。測量呼吸時，為求準確並觀察呼吸型態，應至少測量30秒或1分鐘。對於不規則呼吸或嬰幼兒，更應測量完整1分鐘。測量10秒乘以六的方法過於粗略，可能忽略呼吸暫停或不規則的狀況。
3. **正確**。1歲幼兒的心尖脈位置位於左鎖骨中線第三至四肋間，符合兒科護理學理。
4. 錯誤。耳溫測量時，對於易混淆！3歲以下的幼兒，應將耳廓「向下向後」拉，以拉直其較短、較水平的耳道。將耳朵「向上向後」拉是適用於成人及較大兒童的方法。

高頻考點整理：1. 嬰幼兒心尖脈位置（隨年齡下移）。2. 壓脈帶袖帶選擇原則（寬度為肢體周長2/3）。3. 不同年齡層耳溫測量技巧（3歲為分界）。

記憶口訣：「心尖位置隨長大，一歲三四五成家」（1歲在第三、四肋間，成人到第五肋間）。「耳溫拉法看年紀，三上三下要牢記」（3歲以上向上向後，3歲以下向下向後）。

延伸學習：建議複習嬰幼兒各項生理評估的正常值與技巧，如呼吸型態（腹式呼吸）、血壓正常範圍、體溫測量途徑比較（肛溫、腋溫、耳溫）。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣兒科病房，護理師為1歲發燒的張小妹進行入院評估。首先應安撫幼兒情緒，可由家屬抱著進行測量。

- **評估 (Assessment)**：依序測量體溫（耳溫）、脈搏（心尖脈，聽診1分鐘）、呼吸（觀察腹部起伏1分鐘）、血壓（選擇合適寬度的袖帶於上臂或大腿測量）。

- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：體溫過高 (Hyperthermia) 與感染過程有關。

- **護理措施 (Nursing Interventions)**：監測生命徵象變化、提供溫水拭浴、鼓勵水分攝取、依醫囑給予退燒藥，並觀察退燒後活動力與精神狀態。

- **跨專業合作**：若體溫持續過高、出現抽搐、活動力極差或呼吸窘迫徵象，需立即通知醫師。

- **病人衛教**：向家屬解釋發燒是身體防禦機制，教導正確測量耳溫與服藥方法，並說明何時需返院（如高燒不退、抽搐、意識改變）。

護理安全提醒：測量嬰幼兒生命徵象需動作輕柔、準確，避免因不正確的測量導致誤判病情。使用耳溫槍時需使用拋棄式耳套，預防交叉感染。

國考陷阱提醒：國考常將「成人」與「嬰幼兒」的護理技術細節交叉出題，例如心尖脈位置、耳溫測量拉耳法、壓脈帶寬度定義（長度 vs 周長）、呼吸測量時間等，務必區分清楚。

## 重要概念

- **心尖脈 (Apical Pulse)** — 指在心尖搏動點（通常為心臟收縮時心尖撞擊胸壁最強處）以聽診器測得的心跳。嬰幼兒因心臟位置較高，心尖脈位置在左鎖骨中線第三至四肋間。
- **耳溫測量 (Tympanic Temperature Measurement)** — 利用紅外線偵測鼓膜溫度的方式。測量時需將耳道拉直：3歲以下幼兒將耳廓「向下向後」拉，3歲以上及成人則「向上向後」拉，以獲得準確讀數。
- **壓脈帶/袖帶 (Blood Pressure Cuff)** — 測量血壓時綁於肢體的充氣袋。其寬度應為測量肢體周長的40%（約2/3），長度應能環繞肢體一周。選擇不當會顯著影響血壓測量值的準確性。
- **呼吸速率 (Respiratory Rate)** — 每分鐘呼吸的次數。測量時應觀察胸腹部起伏，完整計數30秒或1分鐘，對嬰幼兒、發燒或呼吸不規則病人尤應測量1分鐘。
- **鎖骨中線 (Midclavicular Line)** — 一條假想的垂直線，通過鎖骨中點向下延伸。是臨床上用於定位心尖搏動、進行胸部評估等重要解剖標記。

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