# 李女士，G1P0，子宮收縮每 5 分鐘一次，每次持續 40～60 秒，收縮強度為中度，子宮頸口開 6 公分、變薄程度 60%、先露部位 0。下列護理措施何者不適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=228049  
> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

李女士，G1P0，子宮收縮每 5 分鐘一次，每次持續 40～60 秒，收縮強度為中度，子宮頸口開 6 公分、變薄程度 60%、先露部位 0。下列護理措施何者不適當？

## 選項

1. 至少每 30 分鐘測一次胎心率及宮縮情況
2. 注意待產婦解尿的時間，每 2 小時評估膀胱排空情形
3. 擔心隨時生產，所以應禁止待產婦下床 **✔ 正確答案**
4. 教導呼吸法協助減輕待產疼痛

**正確答案: 3**

## 解析

(C) 子宮頸口開6公分屬活動期,若產婦情況允許且胎膜未破, 鼓勵 下床活動(如行走)有助於產程進展。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是產程進展中，活動期 (Active Phase) 的護理措施。題幹描述李女士子宮頸口開6公分，已進入活動期。正確答案是選項3「擔心隨時生產，所以應禁止待產婦下床」，因為這項措施不符合活動期促進產程進展的護理原則。在胎膜未破、產婦及胎兒狀況穩定、無禁忌症（如胎盤早期剝離、前置胎盤、胎心音異常等）的情況下，鼓勵下床活動（如行走、搖擺骨盆）有助於利用重力促進胎頭下降、減輕疼痛、促進產程進展。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：產程分為四期，第一產程又分為潛伏期（子宮頸擴張0-3公分）、活動期（子宮頸擴張4-7公分）與過渡期（子宮頸擴張8-10公分）。活動期是產程進展加速的階段。護理重點在於：持續監測母體與胎兒狀況（如選項1的胎心音與宮縮監測）、促進舒適與產程進展（如選項4的呼吸技巧、非藥物減痛法）、以及維持生理功能（如選項2的膀胱排空評估，因脹滿的膀胱會阻礙胎頭下降）。禁止下床活動會限制產婦活動自由，增加不適感，且可能延長產程，並非適當的護理措施。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 適當：活動期宮縮頻繁且強度增加，胎兒可能因宮縮壓力而出現胎心音變化（如晚期減速），因此需更頻繁監測，至少每30分鐘評估一次是合理的護理標準。
2. 適當：評估膀胱排空情形非常重要。脹滿的膀胱會向上推擠子宮，影響宮縮效率，並阻礙胎頭下降，可能導致產程延長。每2小時評估是必要的護理措施。
3. 不適當！：除非有醫療禁忌症（如已破水且胎頭未固定、產婦血壓不穩、使用硬膜外麻醉等），否則在活動期鼓勵下床活動是促進產程的標準護理。禁止下床會增加產婦焦慮、不適，並可能延緩產程。
4. 適當：教導並協助產婦使用呼吸技巧（如拉梅茲呼吸法）是活動期重要的非藥物性疼痛管理措施，能幫助產婦放鬆、減輕疼痛感，並增加對產程的控制感。

高頻考點整理：第一產程分期與護理重點 / 促進產程進展的護理措施（下床活動、排尿） / 胎心音監測頻率與時機

記憶口訣：「活動期，要活動！走走排尿助下降，監測胎心不能忘，呼吸減痛好幫忙。」

延伸學習：對照複習「潛伏期」與「過渡期」的護理重點差異、硬膜外麻醉（無痛分娩）後的護理措施（此時下床活動需特別注意安全）、以及產程中異常狀況（如胎心音減速、產程停滯）的處置。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的產房或待產室，護理師遇到像李女士這樣進入活動期的產婦，應進行以下護理：
- **評估 (Assessment)**：除了題幹已提供的子宮頸擴張、變薄、先露高度、宮縮情形外，需完整評估生命徵象、胎心音圖形、是否破水（羊水性狀、顏色、量）、產婦疼痛程度、情緒狀態、膀胱脹滿情形、有無任何產科併發症跡象（如陰道出血）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：可能包括「急性疼痛／與子宮收縮及產程進展有關」、「焦慮／與生產過程未知及疼痛有關」、「潛在危險性損傷／與產程中姿勢改變及疼痛有關」。
- **護理計畫 (Nursing Care Plan)**：
- 目標：促進產程順利進展、維持母胎安全、增進產婦舒適。
- 措施：鼓勵在陪伴下下床活動或使用生產球；定時提醒排尿或評估導尿需求；持續監測胎心音與宮縮；提供非藥物減痛支持（按摩、冷熱敷、呼吸技巧）；維持環境隱私與舒適；給予情緒支持與產程進展解釋。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若胎心音出現異常減速、宮縮過強、產婦疼痛無法忍受要求麻醉，或產程進展停滯，需立即通知產科醫師或麻醉科醫師。
- **病人衛教 (Patient Education)**：「李小姐，現在子宮頸開6公分了，是產程進展比較快的階段。如果妳體力可以、羊水還沒破，我們可以扶妳下來走一走或坐坐生產球，利用重力幫助寶寶的頭下降，也會比較舒服喔！記得有尿意就要告訴我們去解尿，膀胱排空寶寶才有空間下來。我們會持續監聽寶寶心跳，請不用擔心。」

護理安全提醒：鼓勵下床活動時，務必有護理人員或家屬在旁陪伴，預防跌倒。若產婦已破水且胎頭未固定，應臥床休息預防臍帶脫垂。監測胎心音時，需能辨識正常與異常圖形（如早期減速、晚期減速、變異性減速）。

國考陷阱提醒：注意！國考常混淆「潛伏期」與「活動期」的護理措施。潛伏期產婦可能在家或可自由活動，但活動期需加強監測。另一個陷阱是「破水後」的處置：若已破水，通常會限制下床活動以預防感染和臍帶脫垂，但題目若未提及破水，則預設為鼓勵活動。

## 重要概念

- **活動期 (Active Phase)** — 第一產程的子宮頸擴張從4公分到7公分的階段。此期宮縮變得更加規律、頻繁且強烈，產程進展速度加快，是護理監測與支持的重要時期。
- **胎心率 (Fetal Heart Rate, FHR)** — 胎兒每分鐘的心跳次數。正常範圍為每分鐘110-160次。在產程中需定期或持續監測，以評估胎兒對宮縮壓力的耐受性及健康狀況。
- **先露部位** — 指胎兒最先進入產道的部分。最常見為頭位（頂先露）。題幹中的「0」表示先露部位的高度，在骨盆解剖位置標示法中，0代表胎兒的先露部位已到達坐骨棘水平。
- **膀胱排空 (Bladder Emptying)** — 在產程中，定期排空膀胱非常重要。脹滿的膀胱會佔據骨盆空間，阻礙胎頭下降，並可能影響子宮收縮，導致產程延長。護理師需定時評估並鼓勵產婦排尿。
- **拉梅茲呼吸法 (Lamaze Breathing Techniques)** — 一種常用的非藥物性生產減痛方法。透過特定的呼吸模式（如廓清式呼吸、節律性呼吸）來幫助產婦在宮縮期間放鬆、轉移對疼痛的注意力，並增加對產程的控制感。

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