# 有關心包填塞之臨床表徵，下列何者錯誤？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=228009  
> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關心包填塞之臨床表徵，下列何者錯誤？

## 選項

1. 動脈性低血壓
2. 頸靜脈怒張
3. 心包膜摩擦音增強 **✔ 正確答案**
4. 呼吸困難

**正確答案: 3**

## 解析

(C) 心包填塞(Cardiac tamponade)時,心音會變得低沉且遙遠(Distant heart sound),心包膜摩擦音反而會減弱或消失。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是心包填塞 (Cardiac Tamponade)的典型臨床表徵 (Beck's triad)與病理生理學。正確答案為選項3「心包膜摩擦音增強」，因為在心包填塞時，心包膜摩擦音通常會減弱或消失，而非增強。心包填塞的三大典型表徵是：動脈性低血壓 (Arterial Hypotension)、頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distension, JVD)、心音低沉遙遠 (Muffled Heart Sounds)。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：心包填塞是指心包腔內積聚液體（血液、滲液等），導致心包腔壓力急遽上升，壓迫心臟，妨礙心室舒張期填充 (Ventricular Diastolic Filling)。這會造成心輸出量 (Cardiac Output, CO)顯著下降，導致低血壓與休克。同時，中心靜脈壓 (CVP) 會升高，表現為頸靜脈怒張。呼吸困難則是因為心包積液可能壓迫鄰近的肺組織，以及心輸出量下降導致組織缺氧。至於心包膜摩擦音，是發炎的心包膜層與壁層互相摩擦所產生，一旦積液大量增加將兩層分開，摩擦音便會減弱或消失。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 動脈性低血壓：正確。因心輸出量嚴重下降所致。
2. 頸靜脈怒張：正確。因心包腔壓力升高，阻礙靜脈血回流至右心，導致中心靜脈壓升高。
3. 心包膜摩擦音增強：**錯誤**，為本題答案。大量心包積液會使發炎的心包膜層分離，摩擦音反而會減弱或消失。國考常以此為陷阱。
4. 呼吸困難：正確。是常見的臨床症狀，原因如上述。

高頻考點整理：Beck's triad (貝克氏三徵) / 心包填塞 vs 心包炎 (Pericarditis) 的症狀比較（摩擦音、疼痛、心電圖變化）/ 奇脈 (Pulsus Paradoxus) 的定義與測量（吸氣時收縮壓下降 > 10 mmHg）

記憶口訣：「**低、脹、悶**」：低血壓、頸靜脈「脹」、心音「悶」住（低沉遙遠）。摩擦音在「發炎」時明顯（心包炎），「填塞」時消失。

延伸學習：建議複習急性心包炎的護理（典型胸痛、心電圖ST段上升、心包膜摩擦音）、以及心包穿刺術 (Pericardiocentesis)的術前術後護理。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的急診或心臟科病房，若遇到疑似心包填塞的病人（例如：心臟手術後、胸部外傷、癌症轉移、尿毒症病人），護理師應：
- **評估 (Assessment)**：立即監測生命徵象，特別注意血壓是否下降、是否有奇脈。評估頸靜脈是否怒張（請病人採45度臥位觀察）。聽診心音是否低沉遙遠。評估呼吸型態與血氧濃度。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) / 氣體交換障礙 (Impaired Gas Exchange) / 焦慮 (Anxiety)。
- **護理計畫 (Nursing Care Plan)**：目標是維持足夠的心輸出量與組織灌流。措施包括：協助病人採坐姿前傾以減輕呼吸困難、給予氧氣、建立靜脈管路備用、嚴格監測輸出入量、準備急救設備。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：一旦評估發現Beck's triad，必須**立即通知醫師**！這是內科急症。需準備進行緊急心臟超音波 (Echocardiography)以確診，並準備心包穿刺術的用物。
- **病人衛教 (Patient Education)**：向家屬解釋病情危急性，說明即將進行的檢查與處置（如心包穿刺）是為了緊急解除心臟壓迫、挽救生命。

護理安全提醒：此為急重症！護理師的快速評估與通報是搶救關鍵。在運送病人檢查或準備穿刺時，需持續監測生命徵象，備妥急救車。

國考陷阱提醒：注意！國考常混淆「心包炎」與「心包填塞」。**心包炎**的典型表現是「胸痛、心包膜摩擦音、心電圖廣泛ST段上升」；**心包填塞**則是「Beck's triad、奇脈、心音低沉」。記住：摩擦音在發炎時出現，在填塞（大量積液）時消失。

## 重要概念

- **心包填塞 (Cardiac Tamponade)** — 指心包腔內積聚液體（如血液、滲液），導致心包腔壓力急遽升高，壓迫心臟，妨礙心室舒張期填充，進而造成心輸出量嚴重下降的致命性急症。
- **Beck's triad (貝克氏三徵)** — 心包填塞的三大典型臨床表徵：1. 動脈性低血壓 2. 頸靜脈怒張 3. 心音低沉遙遠。是診斷的重要依據。
- **心包膜摩擦音 (Pericardial friction rub)** — 聽診時於心前區聽到的一種抓刮樣、高頻率的聲音，由發炎的心包膜臟層與壁層在心跳時相互摩擦所產生，是急性心包炎的特徵。
- **奇脈 (Pulsus Paradoxus)** — 指吸氣時收縮壓下降幅度超過正常範圍（通常 > 10 mmHg）。在心包填塞、阻塞性肺病等狀況下可能出現，是重要的物理檢查發現。
- **頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distension, JVD)** — 頸部靜脈異常充盈膨脹的現象，通常代表中心靜脈壓 (CVP) 升高。評估時請病人採30-45度臥位，觀察頸靜脈最高充盈點。是右心衰竭、心包填塞、張力性氣胸等疾病的徵象。

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